What is the management of distributive shock in pediatric patients?

Manejo del Shock Distributivo en Pediatría

El manejo del shock distributivo en pacientes pediátricos debe iniciarse con una resucitación con fluidos utilizando cristaloides isotónicos (20 mL/kg) seguido de una evaluación continua para determinar la necesidad de vasopresores, siendo la epinefrina el fármaco de primera línea para mejorar la resolución del shock. 1

Reconocimiento y Evaluación Inicial

• Identificar signos de shock distributivo:

  • Taquicardia
  • Hipotensión (considerar valores normales según edad)
  • Alteración del estado mental
  • Disminución de la perfusión periférica
  • Oliguria
  • Acidosis metabólica

• Monitorizar parámetros clave:

  • Presión arterial
  • Frecuencia cardíaca
  • Gasto urinario (objetivo: ≥0.5 mL/kg/h)
  • Perfusión cutánea
  • Estado mental
  • Aclaramiento de lactato
  • Función renal y hepática 2

Resucitación con Fluidos

1. Administrar un bolo inicial de 20 mL/kg de cristaloides isotónicos en pacientes con:

   • Sepsis grave
   • Malaria grave
   • Síndrome de shock por dengue 1

2. Evitar la administración rutinaria de bolos de fluidos en niños con "enfermedad febril grave" que no presentan shock 1

3. Reevaluar después de cada bolo para detectar:

   • Signos de mejoría
   • Signos de sobrecarga de volumen (hepatomegalia, estertores)
   • Necesidad de soporte vasoactivo 1

4. Considerar coloides en casos específicos de shock refractario con hipoalbuminemia o fuga capilar significativa 1

Terapia Vasopresora

Si el paciente no responde adecuadamente a la resucitación con fluidos:

1. Primera línea: Epinefrina

   • Mayor eficacia en la resolución del shock en la primera hora (OR 4.8; IC 95% 1.3-17.2)
   • Menor puntuación de fallo orgánico secuencial al tercer día
   • Menor riesgo de muerte e infecciones asociadas a la atención sanitaria en comparación con dopamina 1, 2

2. Alternativas:

   • Norepinefrina: Puede ser utilizada como alternativa, especialmente en shock séptico con vasodilatación significativa 2
   • Dopamina: Considerar solo en pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia relativa o absoluta 2
   • Vasopresina/Terlipresina: Puede considerarse como terapia adyuvante en shock refractario, aunque hay evidencia limitada y existe un riesgo potencial de efectos adversos graves 1, 3

3. Dosificación sugerida:

   • Epinefrina: Iniciar a 0.05-0.1 μg/kg/min, titular según respuesta
   • Norepinefrina: 0.05-0.1 μg/kg/min, titular cada 5-15 minutos
   • Vasopresina: Máximo 0.03 U/min 2

Consideraciones Especiales

1. Shock "frío" (índice cardíaco bajo):

   • Considerar milrinona (bolo e infusión) para mejorar la hemodinámica 1

2. Insuficiencia adrenal relativa:

   • Considerar hidrocortisona (hasta 300 mg/día) en pacientes que requieren dosis crecientes de vasopresores 2

3. Disfunción miocárdica:

   • Considerar dobutamina (2.5-20 μg/kg/min) si hay evidencia de disfunción miocárdica o hipoperfusión persistente a pesar de presión arterial adecuada 2

4. Soporte ventilatorio:

   • Considerar intubación temprana en pacientes con trabajo respiratorio aumentado o hipoxemia 1

5. Terapia antimicrobiana:

   • Administrar antibióticos empíricos dentro de la primera hora de identificación de sepsis grave 1

Monitorización y Ajustes de Tratamiento

• Reevaluar constantemente:

  • Respuesta hemodinámica
  • Perfusión de órganos
  • Gasto urinario
  • Estado ácido-base
  • Lactato sérico

• Ajustar la terapia según la respuesta:

  • Disminuir o suspender temporalmente la dosis de vasopresores si hay disminución del flujo urinario establecido, taquicardia creciente o desarrollo de nuevas arritmias 4

• Considerar soporte con ECMO en shock séptico refractario y fallo respiratorio 1

Advertencias y Precauciones

• La fisiopatología del shock séptico pediátrico es dinámica y requiere evaluaciones seriadas para ajustar el tipo y dosis de inotrópicos o vasopresores 1

• Vigilar estrechamente los signos de disfunción miocárdica, isquemia miocárdica y otras complicaciones, especialmente en pacientes con afecciones cardíacas 2

• La dopamina a dosis >7 mcg/kg/min puede aumentar la resistencia vascular pulmonar 1

• Evitar la sobrecarga de volumen que podría comprometer la función pulmonar causando edema pulmonar 1

• La terlipresina puede asociarse con efectos adversos graves como rabdomiólisis y cardiomiopatía de Takotsubo 3

El manejo del shock distributivo en pediatría requiere una intervención rápida y dirigida, con evaluación continua y ajuste del tratamiento según la respuesta del paciente para mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad.