Utilidad de los Anticoagulantes Orales Directos (DOACs) en Infarto Esplénico de Origen Embólico
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son la opción terapéutica preferida para el tratamiento del infarto esplénico de origen embólico debido a su eficacia, seguridad y conveniencia en comparación con otras opciones anticoagulantes. 1
Fundamentos para el uso de DOACs en infarto esplénico embólico
Eficacia y seguridad
- Los DOACs (apixaban, rivaroxaban, edoxaban y dabigatran) han demostrado ser al menos tan efectivos como la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los antagonistas de vitamina K (AVK) para el tratamiento de eventos tromboembólicos 1
- Los estudios clínicos aleatorizados doble ciego respaldan el uso de inhibidores del factor Xa (edoxaban, apixaban y rivaroxaban) para tratar tromboembolismos asociados a cáncer 1
- En pacientes con infarto esplénico asociado a cáncer, se ha observado un bajo riesgo de recurrencia (solo 6 de 152 pacientes presentaron recurrencia en un seguimiento medio de 11.4 meses) 2
Selección del DOAC apropiado
- Edoxaban presenta menos interacciones medicamentosas significativas cuando se combina con inhibidores de moléculas pequeñas (utilizados en tratamientos oncológicos) en comparación con otros DOACs 1
- Rivaroxaban muestra mayor riesgo de interacciones medicamentosas relevantes, lo que podría limitar su uso en pacientes con tratamientos concomitantes complejos 1
Algoritmo de manejo anticoagulante en infarto esplénico embólico
1. Evaluación inicial
- Confirmar origen embólico del infarto esplénico (fibrilación auricular, embolia paradójica, endocarditis)
- Evaluar función renal (contraindicación relativa si CrCl <30 mL/min) 1
- Evaluar función hepática (contraindicación si hay enfermedad hepática significativa) 1
- Descartar lesiones gastrointestinales o genitourinarias activas 1
2. Selección del anticoagulante
- Primera línea: DOACs (preferidos en pacientes sin lesiones gástricas o gastroesofágicas) 1
- Apixaban: 10 mg cada 12 horas durante 7 días, seguido de 5 mg cada 12 horas
- Rivaroxaban: 15 mg cada 12 horas durante 21 días, seguido de 20 mg diarios con alimentos
- Edoxaban: 60 mg diarios (o 30 mg diarios si CrCl 30-50 mL/min o peso <60 kg)
- Alternativa: HBPM (preferida en pacientes con lesiones gástricas o gastroesofágicas) 1
3. Duración del tratamiento
- Mínimo 3 meses de anticoagulación 1
- Anticoagulación indefinida mientras el cáncer esté activo o bajo tratamiento, o si persisten factores de riesgo para recurrencia 1
- Reevaluar periódicamente el riesgo/beneficio de la anticoagulación prolongada 1
Consideraciones especiales
Pacientes con cáncer
- Los DOACs son preferibles a la warfarina en pacientes con trombosis esplácnica venosa portal (SPVT) asociada a cáncer 1
- En ausencia de contraindicaciones, tanto DOACs como HBPM pueden considerarse para el tratamiento de SPVT 1
Manejo perioperatorio
- Para procedimientos con riesgo mínimo de sangrado: continuar DOACs o suspender solo el día del procedimiento
- Para procedimientos con riesgo bajo-moderado: suspender DOACs 1 día antes y reiniciar 1 día después
- Para procedimientos con alto riesgo de sangrado: suspender DOACs 2 días antes y reiniciar 2 días después 3
Reversión en caso de emergencia
- En caso de sangrado mayor o necesidad de cirugía urgente, existen agentes de reversión específicos:
- Para dabigatran: idarucizumab
- Para inhibidores del factor Xa: andexanet alfa o concentrados de complejo protrombínico (CCP) 1
Advertencias y precauciones
- Monitorizar hemoglobina, hematocrito y recuento plaquetario cada 2-3 días durante los primeros 14 días en pacientes hospitalizados y cada 2 semanas posteriormente 1
- Los eventos tromboembólicos son más comunes con andexanet alfa que con CCP en caso de requerir reversión 1
- La anticoagulación debe reiniciarse tan pronto como sea clínicamente aceptable después de un sangrado mayor para mitigar el riesgo de trombosis 1
Los DOACs representan un avance significativo en la terapia anticoagulante y han reemplazado a los antagonistas de vitamina K como tratamiento preferido para muchas indicaciones, incluido el infarto esplénico de origen embólico 4. Al simplificar la terapia anticoagulante a largo plazo y mejorar su seguridad, los DOACs tienen el potencial de reducir la carga global de trombosis.