What diagnostic studies should be ordered in a patient with suspected superior vena cava (SVC) syndrome?

Estudios Diagnósticos para Síndrome de Vena Cava Superior

La tomografía computarizada (TC) con contraste es el estudio de elección inicial para el diagnóstico del síndrome de vena cava superior (SVCS), ya que permite identificar tanto la obstrucción venosa como su causa subyacente. 1

Algoritmo Diagnóstico

Primera línea:

• TC con contraste intravenoso (venografía por TC):
  • Permite visualizar directamente la VCS, venas braquiocefálicas y axilares 2
  • Identifica compresión externa, encasamiento tumoral o trombosis intraluminal 3
  • Visualiza vías colaterales venosas desarrolladas 3
  • Detecta masas tumorales no identificables por otros métodos 4
  • Permite evaluar estructuras mediastínicas y pulmonares adyacentes 3

Segunda línea (si TC está contraindicada o resultados no concluyentes):

• Resonancia magnética/venografía por RM (RM/MRV):
  • Proporciona evaluación sensible y específica de las venas sin necesidad de contraste nefrotóxico 2
  • Permite visualizar vasos obstruidos y colaterales 1
  • Desventajas: mayor costo, tiempos de exploración más largos y disponibilidad limitada 2

Tercera línea:

• Venografía invasiva por catéter:
  • Considerada tradicionalmente el estándar de oro, pero ha sido reemplazada por métodos menos invasivos 2
  • Útil cuando la TC o RM no son concluyentes y persiste alta sospecha clínica 2
  • Permite intervenciones terapéuticas simultáneas (trombólisis, trombectomía, angioplastia) 2
  • La venografía debe realizarse a través de un vaso periférico en la extremidad, aunque el acceso venoso puede estar limitado por edema 2

Estudios complementarios:

• Radiografía de tórax:

  • Estudio inicial para detectar anomalías óseas y lesiones de tejidos blandos 2
  • Baja sensibilidad; valor predictivo negativo bajo 2

• Ultrasonido Doppler:

  • Utilidad limitada para venas centrales debido a interferencias 1
  • Sensibilidad 56%-100% y especificidad 94%-100% en evaluación venosa periférica 1
  • Puede ser útil para evaluar venas periféricas de extremidades superiores (braquial, axilar) 2

Consideraciones importantes

Ventajas de la TC con contraste:

• Identifica con precisión el sitio de obstrucción de la VCS y vías colaterales importantes 3
• Distingue claramente entre trombosis de la VCS y compresión externa 3
• Proporciona información única no disponible en otros estudios como venografía convencional o radioisotópica 3
• Método rápido, informativo y rentable para el diagnóstico del SVCS 5

Patrones específicos a identificar:

• Cinco grados distintos de obstrucción de la VCS según hallazgos por TC 3:
  • Grado 0: Estrechamiento de VCS sin evidencia clínica de SVCS
  • Grado I: Estrechamiento moderado de VCS sin colaterales
  • Grado II: Estrechamiento severo con vena ácigos como colateral parcial
  • Grado III: Obstrucción de VCS por encima del arco ácigos
  • Grado IV: Obstrucción de VCS a nivel o por debajo del arco ácigos

Pitfalls (errores comunes) a evitar:

• Subestimar el riesgo trombótico, especialmente en pacientes con catéteres permanentes 1
• Confundir artefactos de mezcla de contraste con trombosis venosa 2
• No realizar diagnóstico histológico o citológico antes de iniciar tratamiento definitivo 1
• Limitaciones de la venografía digital por TC para opacificar regularmente la VCS normal debido a la cantidad limitada de material de contraste 5

Seguimiento por imagen

• Se recomienda seguimiento por imagen en pacientes con síntomas persistentes o evolutivos a pesar del tratamiento médico 2
• En pacientes con SVCS previo que presentan síntomas recurrentes sugestivos, se recomienda repetir TC o RM 2
• El seguimiento por TC o RM a los 3-6 meses después del diagnóstico es razonable para evaluar la recanalización en pacientes estables 2

La TC con contraste no solo permite el diagnóstico preciso del SVCS, sino que también facilita la planificación del tratamiento al identificar la causa subyacente, siendo fundamental para guiar intervenciones terapéuticas posteriores.