What is the treatment approach for upper gastrointestinal bleeding?

Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta: Fisiopatología y Tratamiento

El manejo óptimo de la hemorragia digestiva alta requiere una estratificación del riesgo inicial con la escala Glasgow-Blatchford, resucitación adecuada, endoscopia dentro de las primeras 24 horas, y tratamiento combinado endoscópico y farmacológico con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas para reducir la morbimortalidad. 1

Fisiopatología

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como el sangrado que ocurre proximal al ligamento de Treitz. Las causas más comunes incluyen:

• Enfermedad ulcerosa péptica: Principal causa de HDA no variceal
• Várices gastroesofágicas: Asociadas a hipertensión portal
• Síndrome de Mallory-Weiss: Desgarros en la unión gastroesofágica
• Lesiones vasculares: Angiodisplasias y lesión de Dieulafoy
• Gastritis erosiva: Relacionada con AINE, alcohol o estrés

El sangrado activo produce inestabilidad hemodinámica, anemia y alteraciones de la coagulación que pueden comprometer la vida del paciente.

Evaluación Inicial y Estratificación del Riesgo

1. Evaluación hemodinámica:

   • Clasificar al paciente como estable o inestable (índice de shock >1) 1
   • Monitorizar signos vitales, estado mental y perfusión periférica

2. Estratificación del riesgo:

   • Utilizar la escala Glasgow-Blatchford para identificar pacientes de muy bajo riesgo (puntuación ≤1) que podrían no requerir hospitalización 1
   • Considerar predictores clínicos de riesgo aumentado: edad >65 años, shock, comorbilidades, hemoglobina inicial baja, melena y necesidad de transfusión 1

Manejo Inicial

1. Resucitación:

   • Administrar fluidos intravenosos según necesidad para estabilización hemodinámica 1
   • Transfusión de glóbulos rojos con umbral restrictivo:
     • Hemoglobina <70 g/L en pacientes sin enfermedad cardiovascular
     • Hemoglobina <80 g/L en pacientes con enfermedad cardiovascular 1

2. Corrección de coagulopatía:

   • En pacientes con anticoagulación, interrumpir warfarina al ingreso 1
   • En hemorragia inestable con warfarina, revertir anticoagulación con complejo protrombínico y vitamina K 1
   • No retrasar la endoscopia por coagulopatías leves a moderadas (INR <2.5) 2

3. Terapia farmacológica pre-endoscópica:

   • Iniciar inhibidores de bomba de protones (IBP) a dosis altas 2, 1
   • No usar agentes promotilidad de rutina antes de la endoscopia, aunque pueden ser útiles en pacientes con sospecha de sangre abundante en el estómago 2
   • En sospecha de várices, administrar antibióticos y fármacos vasoactivos antes de la endoscopia 1

Manejo Endoscópico

1. Tiempo de endoscopia:

   • Realizar endoscopia dentro de las 24 horas tras la presentación y estabilización inicial 2, 1
   • Considerar endoscopia más temprana en pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica 1

2. Terapia endoscópica para sangrado no variceal:

   • Úlceras sangrantes:

     • Terapia combinada (inyección de epinefrina más termocoagulación o clips) es superior a la monoterapia 1
     • No se recomienda la inyección de epinefrina sola 1
     • La inyección de adrenalina logra hemostasia primaria en hasta 95% de los pacientes, aunque el sangrado recurre en 15-20% 2

   • Lesiones específicas:

     • Síndrome de Mallory-Weiss: Generalmente cesa espontáneamente; ocasionalmente requiere inyección de adrenalina o métodos térmicos 2
     • Malformaciones vasculares: Mejor tratadas con coagulador de plasma de argón o sonda térmica 2
     • Lesión de Dieulafoy: Puede tratarse con ligadura con bandas, inyección o métodos térmicos 2

3. Terapia endoscópica para sangrado variceal:

   • Várices esofágicas: Ligadura con bandas 1
   • Várices gástricas: Inyección de pegamento tisular o trombina 1

Terapia Farmacológica Post-Endoscópica

1. Para sangrado ulceroso con estigmas de alto riesgo:

   • IBP a dosis altas (bolo IV seguido de infusión continua) durante 72 horas 2, 1
   • Continuar IBP oral dos veces al día durante 14 días, luego una vez al día 1

2. Para sangrado variceal:

   • Continuar antibióticos y fármacos vasoactivos 1

Manejo del Resangrado

1. Resangrado ulceroso:

   • Repetir terapia endoscópica 1
   • Sangrado posterior manejado por radiología intervencionista o cirugía 1

2. Resangrado variceal:

   • Generalmente tratado con derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) 1

Prevención Secundaria

1. Prueba y erradicación de H. pylori en todos los pacientes con úlceras sangrantes 1

2. Terapia antitrombótica:

   • Reiniciar warfarina a los 7 días después de la hemorragia en pacientes con bajo riesgo trombótico 1
   • Reiniciar aspirina a dosis bajas tan pronto como los riesgos cardiovasculares superen los riesgos gastrointestinales, generalmente dentro de 7 días 1
   • Preferir terapia con ASA más IBP sobre clopidogrel solo para reducir el resangrado 1

3. Terapia con IBP para pacientes con antecedentes de sangrado ulceroso que requieren terapia antiagregante o anticoagulante 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes con gastritis: Evitar desencadenantes como alcohol, alimentos picantes, cafeína y tabaco; comer comidas pequeñas y frecuentes; evitar comer dentro de las 3 horas antes de acostarse 1

• Diagnóstico por imagen: Si un paciente está hemodinámicamente inestable después de la reanimación inicial, la angiografía por TC proporciona el medio más rápido para localizar el sitio de pérdida de sangre 1

El manejo adecuado y oportuno de la HDA es crucial para reducir la morbimortalidad, que puede alcanzar hasta el 11% a los 30 días 1.