Can diuretics be used in hepatic encephalopathy?

Uso de Diuréticos en Encefalopatía Hepática

Los diuréticos generalmente no están recomendados en pacientes con encefalopatía hepática persistente, ya que pueden empeorar esta condición y provocar complicaciones graves como hiponatremia, insuficiencia renal aguda y deterioro neurológico. 1

Fundamentos para evitar diuréticos en encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática representa una disfunción neurológica asociada con enfermedad hepática avanzada. El uso de diuréticos en estos pacientes debe considerarse con extrema precaución debido a:

• Las guías de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) establecen claramente que "la terapia diurética generalmente no está recomendada en pacientes con encefalopatía hepática persistente" 1
• Los diuréticos pueden empeorar la encefalopatía hepática al:
  • Provocar desequilibrios electrolíticos, especialmente hiponatremia
  • Causar deshidratación y reducción del volumen circulante efectivo
  • Precipitar insuficiencia renal aguda
  • Alterar el metabolismo de fármacos en pacientes con función hepática comprometida

Situaciones específicas y manejo

Cuando hay ascitis y encefalopatía hepática:

1. Suspender diuréticos si:

   • La encefalopatía hepática es persistente u overt 1
   • Hay hiponatremia severa (sodio sérico <125 mmol/L) 1, 2
   • Se desarrolla insuficiencia renal aguda 1
   • Hay calambres musculares incapacitantes 1

2. Manejo alternativo de la ascitis:

   • En pacientes con ascitis grado 3 y encefalopatía, considerar paracentesis de gran volumen con reposición de albúmina (8 g/L de ascitis extraída) 1
   • La paracentesis es más segura que los diuréticos, con menor frecuencia de hiponatremia, deterioro renal y encefalopatía hepática 1

Consideraciones para el uso de diuréticos:

Si es absolutamente necesario el uso de diuréticos en un paciente con antecedentes de encefalopatía hepática pero actualmente compensado:

• Iniciar con dosis muy bajas y ajustar lentamente
• Monitorizar estrechamente los electrolitos, función renal y estado neurológico
• Preferir espironolactona sobre diuréticos de asa cuando sea posible
• Evitar la pérdida de peso excesiva (máximo 0,5 kg/día sin edema, 1 kg/día con edema) 1
• Suspender inmediatamente si hay signos de empeoramiento de la encefalopatía

Advertencias y precauciones importantes

• La espironolactona puede empeorar la encefalopatía hepática en pacientes con enfermedad hepática con cirrosis y ascitis 3
• En pacientes con enfermedad hepática, iniciar espironolactona en el hospital con monitorización estrecha 3
• La depuración de espironolactona y sus metabolitos está reducida en pacientes con cirrosis 3
• La hiponatremia está asociada con mayor riesgo de encefalopatía hepática (OR 3.4) y síndrome hepatorrenal (OR 3.5) 2

Tratamiento de la encefalopatía hepática

En lugar de diuréticos, el tratamiento de la encefalopatía hepática debe centrarse en:

1. Primera línea: Lactulosa, un disacárido no absorbible que acidifica el tracto gastrointestinal e inhibe la producción de amoníaco 4, 5

2. Antibióticos:

   • Rifaximina (400 mg tres veces al día o 550 mg dos veces al día) 4
   • Evitar neomicina por sus efectos adversos sistémicos 4

3. Tratar los factores precipitantes:

   • Infecciones
   • Sangrado gastrointestinal
   • Desequilibrios electrolíticos
   • Estreñimiento

4. Considerar L-ornitina L-aspartato (LOLA) para casos de encefalopatía hepática mínima 6

La prioridad debe ser siempre tratar la encefalopatía hepática y mantener un equilibrio hidroelectrolítico adecuado, evitando intervenciones que puedan empeorar el estado neurológico del paciente.