Fisiopatología de la Hemorragia Digestiva Alta
La hemorragia digestiva alta (HDA) se origina principalmente por enfermedad ulcerosa péptica (35-50% de los casos), causada por infección por Helicobacter pylori o uso de antiinflamatorios no esteroideos, que erosionan la mucosa gastrointestinal y provocan sangrado proximal al ligamento de Treitz. 1, 2
Causas principales y su fisiopatología
La HDA se define como el sangrado que ocurre desde el esófago, estómago o duodeno, proximal al ligamento de Treitz. Las principales causas incluyen:
Enfermedad ulcerosa péptica (35-50%):
- Mecanismo: Erosión de la mucosa gástrica o duodenal que puede alcanzar vasos sanguíneos
- Factores desencadenantes: Infección por H. pylori, uso de AINEs, ácido gástrico 2
Erosiones gastroduodenales (8-15%):
- Mecanismo: Lesiones superficiales de la mucosa sin llegar a la submucosa
- Factores desencadenantes: AINEs, alcohol, estrés 2
Esofagitis (5-15%):
- Mecanismo: Inflamación del esófago con daño vascular
- Factores desencadenantes: Reflujo gastroesofágico, infecciones 2
Síndrome de Mallory-Weiss (15%):
- Mecanismo: Desgarro de la mucosa en la unión gastroesofágica
- Factores desencadenantes: Vómitos intensos, aumento brusco de presión intraabdominal 2
Várices esofágicas (5-10%):
- Mecanismo: Ruptura de venas dilatadas en esófago o estómago
- Factores desencadenantes: Hipertensión portal, cirrosis hepática 2
Malformaciones vasculares (1%):
- Mecanismo: Anomalías congénitas o adquiridas de los vasos sanguíneos
- Factores desencadenantes: Edad avanzada, enfermedades sistémicas 2
Causas menos frecuentes
Existen causas raras pero importantes de HDA no variceal que incluyen:
- Hemobilia: Sangrado del árbol biliar 1
- Hemosuccus pancreaticus: Sangrado del conducto pancreático 1
- Fístula aortoentérica: Comunicación anormal entre la aorta y el tracto digestivo 1
- Lesiones neoplásicas: Tumores que erosionan la mucosa y vasos sanguíneos 1
Factores de riesgo
Los principales factores que aumentan el riesgo de HDA incluyen:
- Edad avanzada (>40 años)
- Uso de anticoagulantes
- Uso de AINEs en dosis altas
- Infección por H. pylori
- Consumo de alcohol
- Tabaquismo
- Enfermedad hepática preexistente 2
Presentación clínica
La HDA se manifiesta frecuentemente como:
- Hematemesis (vómito con sangre)
- Melena (heces negras alquitranadas)
- En menor proporción, hematoquecia (sangre roja por recto) 1
Evolución natural y pronóstico
Es importante destacar que:
- El 80-85% de los casos de HDA cesan espontáneamente
- Sin embargo, existe alto riesgo de resangrado, hemorragia masiva y muerte
- La mortalidad oscila entre 2-10%, pudiendo llegar hasta 14% 1, 2
Consideraciones especiales
- La incidencia de HDA no variceal es aproximadamente 5 veces mayor que la variceal 1
- Los pacientes mayores de 40 años son más propensos a lesiones vasculares y patología inducida por AINEs 2
- Los pacientes menores de 40 años tienen mayor probabilidad de presentar lesión de Dieulafoy, enfermedad de Crohn y tumores de intestino delgado 2
La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para el diagnóstico preciso y el manejo adecuado de la hemorragia digestiva alta, que requiere un enfoque multidisciplinario para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.