What are the situations where clopidogrel (antiplatelet medication) is extended to 90 days, aside from stent placement, in patients with minor ischemic stroke (AVC) initially treated with dual antiplatelet therapy (DAPT) with clopidogrel and aspirin (acetylsalicylic acid)?

Situações para Uso Prolongado de Clopidogrel por 90 dias após AVC Isquêmico Menor

Em pacientes com AVC isquêmico menor, o uso de clopidogrel deve ser estendido para 90 dias em pacientes com alto risco de recorrência de eventos isquêmicos, especialmente aqueles com estenose intracraniana aterosclerótica significativa (50-99%), conforme demonstrado no estudo POINT. 1

Indicações para DAPT por 90 dias vs 21-30 dias

Indicações para extensão para 90 dias:

• Estenose intracraniana aterosclerótica significativa (50-99%) 2
• Pacientes com AVC isquêmico menor (NIHSS 0-3) com alto risco de recorrência, especialmente:
  • Pacientes com pontuação ABCD2 >4 3
  • Pacientes com história prévia de uso de antiagregantes plaquetários 4
  • Pacientes com idade ≥75 anos 4
  • Pacientes com mecanismo de AVC não relacionado a doença de pequenos vasos 4

Considerações importantes:

• A extensão para 90 dias deve ser cuidadosamente avaliada, pois o estudo POINT demonstrou que, embora o clopidogrel mais AAS por 90 dias reduza o risco de AVC isquêmico (4,6% vs 6,3%), também aumenta significativamente o risco de hemorragia maior (0,9% vs 0,4%) 3, 1
• Para cada 1000 pacientes tratados com DAPT por 90 dias, 15 AVCs isquêmicos são prevenidos, mas ocorrem 5 hemorragias maiores 3, 1

Algoritmo de Decisão para Duração da DAPT

1. Iniciar DAPT em todos os pacientes com AVC isquêmico menor (NIHSS 0-3) ou AIT de alto risco:

   • Dose de ataque: AAS 160-325mg + Clopidogrel 300-600mg
   • Dose de manutenção: AAS 81-100mg/dia + Clopidogrel 75mg/dia

2. Avaliar fatores de risco para recorrência:

   • Presença de estenose intracraniana aterosclerótica (50-99%)
   • Pontuação ABCD2 >4
   • Idade ≥75 anos
   • História prévia de uso de antiagregantes
   • Mecanismo de AVC não relacionado a doença de pequenos vasos

3. Determinar duração da DAPT:

   • Se presentes fatores de alto risco: considerar DAPT por 90 dias
   • Se ausentes fatores de alto risco: manter DAPT por 21-30 dias

4. Avaliar risco de sangramento:

   • História prévia de sangramento
   • Idade avançada
   • AVC mais grave
   • Uso concomitante de anticoagulantes
   • Se alto risco de sangramento: preferir DAPT por 21-30 dias mesmo na presença de fatores de alto risco para recorrência

Evidências Científicas

A meta-análise dos estudos CHANCE e POINT demonstrou que o benefício da DAPT na prevenção de eventos isquêmicos ocorre principalmente nos primeiros 21 dias após o AVC isquêmico menor ou AIT de alto risco 5. No entanto, subgrupos específicos podem se beneficiar de tratamento mais prolongado.

O estudo POINT, que utilizou DAPT por 90 dias, mostrou redução significativa no risco de eventos isquêmicos maiores (5,0% vs 6,5%), mas com aumento no risco de hemorragia maior (0,9% vs 0,4%) 1. Este estudo sugere que pacientes com maior risco de recorrência podem se beneficiar de DAPT prolongada, apesar do aumento do risco de sangramento.

Um estudo coreano identificou que o benefício da DAPT pode ser particularmente importante em pacientes com história prévia de uso de antiagregantes, idade mais avançada e mecanismo de AVC não relacionado a doença de pequenos vasos 4.

Cuidados e Monitoramento

• Monitorar sinais de sangramento durante todo o período de DAPT
• Considerar proteção gástrica em pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal 3
• Educar o paciente sobre a duração planejada da DAPT e a transição para monoterapia após o período determinado
• Após o término da DAPT, manter monoterapia antiagregante indefinidamente (AAS 81-325mg/dia ou clopidogrel 75mg/dia) 3, 2

Contraindicações para DAPT prolongada

• AVC hemorrágico
• Alto risco de sangramento
• Cirurgia maior planejada
• Insuficiência hepática grave
• AVC cardioembólico (ex: fibrilação atrial)
• Sangramento ativo 2

A decisão sobre a duração da DAPT deve sempre equilibrar o benefício da prevenção de eventos isquêmicos recorrentes com o risco aumentado de complicações hemorrágicas, individualizando o tratamento com base nos fatores de risco específicos de cada paciente.