Is aspirin (acetylsalicylic acid) preferred over clopidogrel as initial antiplatelet therapy in patients with an ischemic vascular event and a known National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score?

Aspirina versus Clopidogrel en Eventos Vasculares Isquémicos con NIHSS

En pacientes con evento vascular isquémico, tanto la aspirina como el clopidogrel son opciones aceptables como terapia antiagregante inicial, pero la aspirina generalmente se prefiere como primera línea por su eficacia comparable, menor costo y amplia disponibilidad. 1

Eficacia Comparativa

• La aspirina (50-325 mg/día) ha demostrado reducir el riesgo de eventos vasculares recurrentes en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT) 1
• El clopidogrel (75 mg/día) mostró una reducción del riesgo relativo de 8.7% en comparación con la aspirina para eventos isquémicos en el estudio CAPRIE, pero en el subgrupo de pacientes con ictus previo, la reducción fue menor y no significativa 1, 2
• En pacientes con accidente cerebrovascular no cardioembólico, ambos medicamentos tienen eficacia similar, aunque algunos estudios sugieren una ligera ventaja para el clopidogrel en ciertos subgrupos específicos como diabéticos 1

Recomendaciones de las Guías Actuales

• Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association recomiendan tanto aspirina (50-325 mg/día), clopidogrel (75 mg/día) o la combinación de aspirina y dipiridamol como opciones aceptables para la terapia inicial 1
• Las guías internacionales más recientes (2023) de la Organización Mundial del Ictus también consideran ambos medicamentos como opciones válidas para la prevención secundaria en eventos isquémicos no cardioembólicos 1
• En pacientes con ictus isquémico leve (NIHSS ≤3) o AIT de alto riesgo, se recomienda la terapia antiagregante dual (DAPT) con aspirina y clopidogrel durante los primeros 21 días, seguida de monoterapia a largo plazo 1, 3

Consideraciones Específicas según NIHSS

• Para pacientes con ictus menor (NIHSS ≤3) o AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4), la terapia dual con aspirina y clopidogrel durante 21 días seguida de monoterapia ha demostrado reducir el riesgo de recurrencia 1, 3, 4
• En pacientes con ictus leve-moderado (NIHSS ≤5), también se puede considerar la combinación de aspirina y ticagrelor durante 30 días 1
• Para pacientes con NIHSS más alto o fuera del período agudo, la monoterapia con aspirina o clopidogrel es la recomendación estándar 1

Seguridad y Efectos Adversos

• La seguridad del clopidogrel es comparable a la de la aspirina, con perfiles de efectos secundarios diferentes 1
• La aspirina presenta mayor riesgo de síntomas gastrointestinales y hemorragias digestivas 1
• El clopidogrel tiene mayor incidencia de diarrea y rash, pero menor riesgo de hemorragia gastrointestinal 1
• La púrpura trombocitopénica trombótica es un efecto adverso raro pero grave del clopidogrel 1, 2

Consideraciones para la Elección del Tratamiento

• Factores como comorbilidades, efectos secundarios y costos deben influir en la decisión de iniciar aspirina o clopidogrel 1
• La aspirina es menos costosa, lo que puede afectar la adherencia a largo plazo 1
• El clopidogrel es una opción apropiada para pacientes intolerantes a la aspirina por alergia o efectos gastrointestinales 1
• La dosis de aspirina recomendada es de 75-100 mg/día para pacientes con peso <70 kg y dosis más altas para aquellos >70 kg 1

Terapia Combinada

• La combinación de aspirina y clopidogrel a largo plazo no ha demostrado beneficios significativos en la prevención secundaria del ictus y aumenta el riesgo de hemorragia 1
• Sin embargo, la terapia dual por un período corto (21-30 días) en la fase aguda del ictus menor o AIT de alto riesgo reduce significativamente el riesgo de recurrencia 3, 4, 5
• El estudio POINT demostró que la combinación de clopidogrel y aspirina durante 90 días redujo el riesgo de eventos isquémicos mayores en comparación con aspirina sola (5.0% vs 6.5%), pero aumentó el riesgo de hemorragia mayor (0.9% vs 0.4%) 3

Algoritmo de Tratamiento

1. Fase aguda del ictus isquémico o AIT:

   • Si NIHSS ≤3 o AIT de alto riesgo: Iniciar aspirina (dosis de carga 160-325 mg) más clopidogrel (dosis de carga 300-600 mg) durante 21 días, luego monoterapia 1, 3
   • Si NIHSS >3: Iniciar aspirina en monoterapia (dosis de carga 160-325 mg, luego 75-100 mg/día) 1

2. Terapia a largo plazo:

   • Primera opción: Aspirina (75-100 mg/día) 1
   • Alternativa en caso de intolerancia a aspirina: Clopidogrel (75 mg/día) 1
   • Considerar clopidogrel en pacientes diabéticos o con enfermedad vascular periférica concomitante 1, 2

En conclusión, aunque ambos medicamentos son opciones válidas, la aspirina sigue siendo el antiagregante de primera línea en la mayoría de los pacientes con evento vascular isquémico, reservando el clopidogrel para casos específicos de intolerancia o alto riesgo.