What anticoagulation and dosage are recommended after 2 episodes of pulmonary embolism?

Anticoagulation après deux épisodes d'embolie pulmonaire

Pour les patients ayant présenté deux épisodes d'embolie pulmonaire, un traitement anticoagulant à durée indéfinie est recommandé, car le risque de récidive est élevé et justifie une anticoagulation au long cours.

Recommandations pour l'anticoagulation à long terme

Durée du traitement

• Le traitement anticoagulant doit être poursuivi de façon indéfinie chez les patients présentant des épisodes récurrents d'embolie pulmonaire (EP) non associés à un facteur de risque majeur transitoire ou réversible 1.
• Cette recommandation repose sur une forte évidence (niveau de preuve B) selon les directives de la Société Européenne de Cardiologie.
• Les récidives de thromboembolie veineuse justifient un traitement anticoagulant à vie en raison du risque élevé de nouvelles récidives après l'arrêt du traitement 1.

Choix de l'anticoagulant et posologie

Options thérapeutiques

1. Antagonistes de la vitamine K (AVK):

   • Cible: INR entre 2,0 et 3,0
   • Particulièrement recommandés chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides 1

2. Anticoagulants oraux directs (AOD):

   • Apixaban:

     • Dose thérapeutique complète: 5 mg deux fois par jour pendant les 6 premiers mois
     • Dose réduite pour le traitement prolongé: 2,5 mg deux fois par jour après 6 mois de traitement à dose thérapeutique 1, 2

   • Rivaroxaban:

     • Dose thérapeutique complète: 15-20 mg une fois par jour pendant les 6 premiers mois
     • Dose réduite pour le traitement prolongé: 10 mg une fois par jour après 6 mois de traitement à dose thérapeutique 1, 2

   • Dabigatran ou Edoxaban:

     • Maintenir la dose thérapeutique complète pour le traitement prolongé (pas de schéma à dose réduite validé) 1

Suivi et surveillance

• Réévaluation régulière du patient tous les 3-6 mois pendant le traitement anticoagulant prolongé 1
• Surveillance de:
  • La tolérance au médicament et l'observance thérapeutique
  • La fonction hépatique et rénale
  • Le risque hémorragique 1

Facteurs de risque hémorragique à surveiller

• Âge avancé (>75 ans)
• Antécédents de saignement
• Cancer actif
• Antécédents d'AVC
• Maladie rénale ou hépatique chronique
• Traitement antiplaquettaire concomitant 2

Situations particulières

• Si le patient ne peut pas ou refuse de prendre des anticoagulants oraux, l'aspirine ou le sulodexide peuvent être envisagés, bien qu'ils offrent une protection moindre (réduction du risque de récidive de 30-35% pour l'aspirine contre 90% pour les anticoagulants) 1

• Chez les patients atteints de cancer, les HBPM, l'édoxaban ou le rivaroxaban sont préférés, avec un traitement à poursuivre tant que le cancer est considéré comme actif 1

Points importants à considérer

• Le bénéfice de l'anticoagulation ne persiste que pendant la durée du traitement 1
• Après deux épisodes d'EP, le risque de récidive est suffisamment élevé pour justifier une anticoagulation indéfinie, sauf si le risque hémorragique devient prohibitif 1
• La réduction de dose des AOD (apixaban 2,5 mg deux fois par jour ou rivaroxaban 10 mg une fois par jour) après 6 mois peut offrir un bon équilibre entre efficacité et sécurité pour le traitement à long terme 1, 2

En conclusion, après deux épisodes d'embolie pulmonaire, un traitement anticoagulant à durée indéfinie est nécessaire, avec une surveillance régulière du risque hémorragique. Le choix entre AVK et AOD dépendra des caractéristiques du patient, des comorbidités et des préférences individuelles, avec possibilité de réduire la dose des AOD après 6 mois de traitement à dose complète.