Fases de la Anticoagulación del Embolismo Pulmonar
El tratamiento anticoagulante del embolismo pulmonar se divide en tres fases principales: fase aguda (primeros 5-10 días), fase de mantenimiento (hasta 3-6 meses) y fase extendida (más allá de los 3-6 meses iniciales), con diferentes opciones terapéuticas para cada fase según el riesgo del paciente.
Estratificación del Riesgo
Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental estratificar el riesgo del paciente:
- Clasificar al paciente según la presencia de inestabilidad hemodinámica para identificar aquellos con alto riesgo de mortalidad temprana 1
- Pacientes sin inestabilidad hemodinámica deben ser estratificados en categorías de riesgo intermedio y bajo 1
- La evaluación del ventrículo derecho mediante técnicas de imagen o biomarcadores debe considerarse incluso en pacientes con PESI bajo 1
Fase Aguda (Primeros 5-10 días)
Para Embolismo Pulmonar de Alto Riesgo:
- Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) intravenosa, incluyendo un bolo ajustado por peso, sin demora 1
- Administrar terapia trombolítica sistémica 1
- Considerar norepinefrina y/o dobutamina para pacientes con EP de alto riesgo 1
- Si la trombolisis está contraindicada o ha fallado, se recomienda embolectomía pulmonar quirúrgica 1
- El tratamiento percutáneo dirigido por catéter debe considerarse como alternativa cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado 1
Para Embolismo Pulmonar de Riesgo Intermedio o Bajo:
- Iniciar anticoagulación sin demora en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de EP mientras se completa el diagnóstico 1
- Si la anticoagulación se inicia por vía parenteral, se recomienda HBPM o fondaparinux sobre HNF para la mayoría de los pacientes 1
- La terapia trombolítica de rescate está recomendada para pacientes con deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante 1
- No se recomienda el uso rutinario de trombolisis sistémica primaria en pacientes con EP de riesgo intermedio o bajo 1
Fase de Mantenimiento (Hasta 3-6 meses)
- Cuando se inicia anticoagulación oral en un paciente con EP elegible para un ACOD (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban), se recomienda un ACOD con preferencia sobre un AVK 1
- Para apixaban y rivaroxaban, se utilizan dosis más altas durante las primeras semanas (1 y 3 semanas respectivamente) 1
- Cuando se trata a los pacientes con AVK, se recomienda solapamiento con anticoagulación parenteral hasta alcanzar un INR de 2,5 (rango 2,0-3,0) 1
- No se recomiendan los ACOD en pacientes con insuficiencia renal grave, durante el embarazo y la lactancia, y en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 1
Fase Extendida (Más allá de 3-6 meses)
- Discontinuar la anticoagulación oral terapéutica después de 3 meses en pacientes con primer EP secundario a un factor de riesgo transitorio/reversible importante 1, 2
- Continuar indefinidamente el tratamiento anticoagulante oral en pacientes con TEV recurrente no relacionado con un factor de riesgo transitorio o reversible importante 1, 2
- Continuar indefinidamente el tratamiento anticoagulante oral con un AVK en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 1
- Después de 6 meses, debe considerarse una dosis reducida de apixaban o rivaroxaban para tratamiento extendido 1, 2
- En pacientes que reciben anticoagulación extendida, reevaluar periódicamente la tolerancia al fármaco, adherencia, función hepática y renal, y riesgo de sangrado 1, 2
Seguimiento
- Se recomienda una evaluación clínica rutinaria 3-6 meses después del EP agudo 1
- Implementar un modelo de atención integrado después del EP agudo para garantizar una transición óptima de la atención hospitalaria a la ambulatoria 1
- Remitir a pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes en la gammagrafía V/Q más allá de 3 meses después del EP agudo a un centro especializado en hipertensión pulmonar/HPTEC 1
Consideraciones Especiales
- Los filtros de vena cava inferior deben considerarse en pacientes con EP agudo y contraindicaciones absolutas para la anticoagulación 1
- Los filtros de vena cava inferior deben considerarse en casos de recurrencia de EP a pesar de la anticoagulación terapéutica 1
- No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava inferior 1
- Los pacientes cuidadosamente seleccionados con EP de bajo riesgo deben ser considerados para alta temprana y continuación del tratamiento en el hogar 1