Efeitos Adversos da Clozapina: Cardíacos e Síndrome Neuroléptica Maligna
A clozapina apresenta diversos efeitos adversos graves, incluindo agranulocitose (1%), convulsões (3-5%), miocardite, cardiomiopatia e síndrome neuroléptica maligna, exigindo monitoramento rigoroso durante todo o tratamento.
Efeitos Adversos Cardíacos
Os efeitos cardíacos da clozapina são potencialmente fatais e requerem atenção especial:
Miocardite e Cardiomiopatia
- Complicações potencialmente fatais que podem ocorrer em adultos jovens fisicamente saudáveis 1
- A FDA e o fabricante emitiram alertas sobre o risco de miocardite fatal associada à clozapina 1
- Fatores de risco para miocardite incluem o uso concomitante de valproato de sódio (OR 3,58, IC 95% 1,81-7,06) 2
- O monitoramento cardíaco deve ser intensivo, especialmente nas primeiras semanas de tratamento 3
Outros Efeitos Cardiovasculares
- Taquicardia (25% dos pacientes) 3
- Hipotensão ortostática (9%) e síncope (6%) 3
- Hipertensão (4%) 3
- Prolongamento do intervalo QT 3
- Incompetência da válvula mitral 3
Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM)
A SNM é uma complicação rara mas potencialmente fatal:
- Caracterizada pela tétrade: alterações do estado mental, febre, hipertonia/rigidez e disfunção autonômica 4
- Fisiopatologia: falta de atividade dopaminérgica no SNC, principalmente afetando os receptores D2 4
- Incidência estimada entre 0,02% e 3% dos pacientes em uso de antipsicóticos 4
- Mortalidade diminuiu de 76% na década de 1960 para <10-15% atualmente 4
- Fatores de risco: uso concomitante de outros agentes psicotrópicos, desidratação, exaustão física, doença cerebral orgânica preexistente 4
- Apresentação clínica: hipertermia, alteração do estado mental, rigidez muscular e instabilidade autonômica (febre até 41°C, taquicardia, instabilidade da pressão arterial, diaforese) 4
Rechallenge após SNM
- Estudos de caso mostram que a reintrodução da clozapina após SNM teve sucesso em 100% dos casos (IC 95%, 56,1%-100%) 5
- Entretanto, a reintrodução deve ser feita com extrema cautela e apenas quando absolutamente necessário
Outros Efeitos Adversos Importantes
Hematológicos
- Agranulocitose (1% dos pacientes) - potencialmente fatal 4
- Neutropenia/leucopenia (3%) 3
- Exige monitoramento hematológico rigoroso: contagens semanais de células sanguíneas durante os primeiros 6 meses, depois a cada 2 semanas 4
Neurológicos
- Convulsões (3-5% dos pacientes) - risco aumenta com doses maiores 4
- Sedação/sonolência (39%) 3
- Tontura/vertigem (19%) 3
- Tremor (6%) 3
- Confusão (3%) 3
- Discinesia tardia 3
Metabólicos
- Ganho de peso significativo 4, 3
- Hiperglicemia e diabetes mellitus 3
- Risco de cetoacidose diabética 6
- Dislipidemia 3
Gastrointestinais
- Constipação (14%) - pode ser grave 3
- Hipomotilidade gastrointestinal com complicações graves 3
- Náusea (5%) 3
- Vômito (3%) 3
Autonômicos
Monitoramento Recomendado
Para uso seguro da clozapina, é essencial:
Monitoramento hematológico:
- Contagem de glóbulos brancos ≥ 3.500/mm³ antes de iniciar o tratamento
- Contagens semanais durante os primeiros 6 meses
- Contagens quinzenais após os 6 meses iniciais
- Monitoramento por 4 semanas após a descontinuação 4
Monitoramento cardíaco:
- Avaliação cardíaca basal
- Monitoramento de sinais e sintomas de miocardite/cardiomiopatia
- Atenção especial nas primeiras semanas de tratamento 1
Monitoramento metabólico:
- Peso, glicemia, perfil lipídico
- Sinais de diabetes ou cetoacidose diabética 3
Monitoramento neurológico:
- Sinais de convulsões
- Sinais precoces de SNM 4
Considerações para Início do Tratamento
- Iniciar com doses baixas (6,25 a 25 mg/dia, dependendo do peso do paciente) 4
- Aumentar gradualmente (não mais que 25-50 mg adicionados à dose diária total, uma ou duas vezes por semana) 4
- Evitar medicações concomitantes que possam baixar a contagem de células sanguíneas (ex: carbamazepina) 4
- Considerar evitar valproato de sódio durante a fase inicial de titulação da clozapina devido ao risco aumentado de miocardite 2
A clozapina, apesar de ser altamente eficaz para esquizofrenia resistente ao tratamento, apresenta um perfil de efeitos adversos que exige vigilância constante e monitoramento rigoroso para garantir a segurança do paciente.