Alteraciones en la Cascada de Coagulación en Proteinuria y Síndrome Nefrótico
En el síndrome nefrótico con proteinuria se produce un estado de hipercoagulabilidad debido al desequilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes, con pérdida urinaria de proteínas antitrombóticas y aumento de factores protrombóticos, lo que incrementa significativamente el riesgo de eventos tromboembólicos tanto venosos como arteriales. 1, 2
Mecanismos fisiopatológicos
La alteración de la cascada de coagulación en el síndrome nefrótico se caracteriza por:
Pérdida urinaria de proteínas anticoagulantes:
- Antitrombina III (principal inhibidor de la trombina)
- Proteínas C y S (reguladores naturales de la coagulación)
- Plasminógeno (precursor de la plasmina que degrada la fibrina)
Aumento de factores procoagulantes:
- Fibrinógeno
- Factores V, VII, VIII, X
- Factor von Willebrand
- Activación plaquetaria aumentada
Alteración del sistema fibrinolítico:
- Disminución de la actividad fibrinolítica
- Aumento de inhibidores del activador del plasminógeno
Factores de riesgo específicos
El riesgo de eventos tromboembólicos está directamente relacionado con:
- Nivel de albúmina sérica: El riesgo aumenta significativamente cuando la albúmina es <20-25 g/L 1
- Gravedad de la proteinuria: Especialmente con proteinuria >10 g/día 1
- Tipo de glomerulonefritis: La nefropatía membranosa conlleva un riesgo particularmente elevado 1
- Factores adicionales: IMC >35 kg/m², insuficiencia cardíaca, cirugía reciente, inmovilización prolongada 1
Manifestaciones clínicas
Las complicaciones tromboembólicas más frecuentes incluyen:
- Trombosis venosa profunda (extremidades inferiores)
- Trombosis de vena renal
- Embolismo pulmonar (complicación más peligrosa)
- Trombosis arterial (menos frecuente pero con alta morbimortalidad)
Manejo anticoagulante
Las guías KDIGO 2021 recomiendan:
Anticoagulación profiláctica: Debe considerarse cuando:
- Albúmina sérica <20-25 g/L y al menos uno de los siguientes:
- Proteinuria >10 g/día
- IMC >35 kg/m²
- Insuficiencia cardíaca clase III-IV
- Cirugía reciente o inmovilización prolongada 1
- Albúmina sérica <20-25 g/L y al menos uno de los siguientes:
Anticoagulación terapéutica completa:
- Indicada para pacientes con eventos tromboembólicos
- Duración: 6-12 meses y/o mientras persista el síndrome nefrótico 1
Elección del anticoagulante:
Warfarina: Es el anticoagulante de elección por la experiencia a largo plazo
Heparina de bajo peso molecular:
- Requiere ajuste de dosis con CrCl <30 ml/min
- Puede requerir dosis más altas debido a la pérdida urinaria de antitrombina III 1
Inhibidores del factor Xa y trombina directa:
Consideraciones especiales y errores comunes
- La hipoalbuminemia es el predictor independiente más significativo del riesgo trombótico 5
- Los glucocorticoides aumentan el riesgo de trombosis; no se debe omitir la terapia anticoagulante en pacientes que inician tratamiento con prednisona 1
- El uso de aspirina es insuficiente para prevenir el tromboembolismo venoso 1
- Errores comunes incluyen:
- No reconocer pacientes de alto riesgo
- Dosificación inadecuada de heparina
- Monitorización infrecuente del INR
- Uso de anticoagulantes orales directos sin considerar su alta unión a proteínas 3
El manejo del síndrome nefrótico con proteinuria requiere una evaluación cuidadosa del riesgo trombótico y hemorrágico para implementar estrategias anticoagulantes adecuadas que prevengan complicaciones potencialmente mortales.