What are the goals, indications, and contraindications for surgical management of acute cholecystitis?

Tatalaksana Bedah untuk Kolesistitis Akut: Tujuan, Indikasi, dan Kontraindikasi

Laparoskopi kolesistektomi merupakan tatalaksana lini pertama untuk kolesistitis akut dan sebaiknya dilakukan sedini mungkin, dalam waktu 7 hari sejak masuk rumah sakit dan dalam waktu 10 hari sejak onset gejala. 1

Tujuan Tatalaksana Bedah Kolesistitis Akut

• Menghilangkan sumber infeksi dan peradangan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut
• Mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan kolesistitis akut
• Memperpendek lama rawat inap dan mempercepat pemulihan pasien
• Mencegah kekambuhan gejala dan komplikasi terkait batu empedu 1, 2

Indikasi Tatalaksana Bedah

1. Kolesistitis akut yang terkonfirmasi melalui pemeriksaan klinis dan pencitraan (ultrasonografi)
2. Pasien dengan gejala sedang hingga berat termasuk:
   • Nyeri perut kanan atas
   • Demam
   • Leukositosis
   • Tanda Murphy positif pada USG 1, 2
3. Pasien dengan kolesistitis akut ringan yang tidak membaik dengan terapi konservatif 1
4. Kolesistitis akut dengan komplikasi seperti:
   • Empiema kandung empedu
   • Perforasi kandung empedu
   • Peritonitis bilier 1, 3
5. Adanya batu saluran empedu umum (common bile duct/CBD) bersamaan dengan kolesistitis akut 1

Kontraindikasi Tatalaksana Bedah

1. Kontraindikasi absolut:

   • Syok sepsis yang tidak terkontrol
   • Kontraindikasi anestesi absolut 1, 2

2. Kontraindikasi relatif (memerlukan pertimbangan khusus atau penundaan operasi):

   • Pasien dengan risiko bedah tinggi (ASA III/IV, status performa 3-4) 2, 4
   • Koagulopati yang tidak terkoreksi
   • Trimester pertama kehamilan (risiko keguguran dan efek toksik anestesi) 1

Algoritma Tatalaksana Bedah Kolesistitis Akut

1. Penilaian Awal

• Konfirmasi diagnosis dengan USG abdomen dan tes fungsi hati
• Evaluasi keparahan kolesistitis dan kondisi umum pasien
• Mulai antibiotik spektrum luas segera setelah diagnosis 2

2. Penentuan Waktu Operasi

• Early Laparoscopic Cholecystectomy (ELC): Dilakukan dalam 7 hari sejak masuk rumah sakit dan dalam 10 hari sejak onset gejala 1
• Delayed Laparoscopic Cholecystectomy (DLC): Dilakukan setelah 6 minggu dari presentasi klinis pertama jika ELC tidak dapat dilakukan 1

3. Pemilihan Teknik Operasi

• Laparoskopi kolesistektomi: Pilihan utama untuk semua pasien kolesistitis akut 1, 2, 5
• Konversi ke kolesistektomi terbuka: Dipertimbangkan jika terdapat kesulitan identifikasi anatomi, risiko cedera tinggi, atau perdarahan yang tidak terkontrol 1
• Kolesistektomi subtotal: Direkomendasikan pada kasus dengan identifikasi anatomi yang sulit dan risiko cedera iatrogenik tinggi 1

4. Pertimbangan Khusus

• Pasien lanjut usia: Usia bukan kontraindikasi untuk kolesistektomi; evaluasi fragilitas pasien lebih penting daripada usia kronologis 2
• Pasien dengan sirosis: Laparoskopi kolesistektomi dapat dilakukan pada pasien dengan sirosis Child A dan B 1
• Pasien hamil: Laparoskopi kolesistektomi dapat dilakukan, terutama pada trimester kedua hingga awal trimester ketiga 1
• Pasien risiko tinggi: Pertimbangkan kolesistostomi perkutan sebagai alternatif atau jembatan menuju operasi definitif 2, 4

Komplikasi Tatalaksana Bedah

• Cedera saluran empedu (0,3-0,7%)
• Perdarahan
• Infeksi luka operasi
• Kebocoran empedu
• Cedera organ sekitar 1, 5

Keunggulan Laparoskopi vs Kolesistektomi Terbuka

Laparoskopi kolesistektomi memiliki keunggulan dibandingkan kolesistektomi terbuka, termasuk:

• Tingkat komplikasi lebih rendah
• Lama rawat inap lebih pendek
• Nyeri pasca operasi lebih sedikit
• Kembali ke aktivitas normal lebih cepat
• Tingkat infeksi luka lebih rendah 1, 5, 6

Kesimpulan

Tatalaksana bedah untuk kolesistitis akut bertujuan untuk menghilangkan sumber infeksi dan mencegah komplikasi. Laparoskopi kolesistektomi dini merupakan pilihan utama dengan tingkat keberhasilan tinggi dan komplikasi rendah. Kontraindikasi utama adalah syok sepsis dan kontraindikasi anestesi absolut. Pada kasus dengan risiko bedah tinggi, pendekatan alternatif seperti kolesistostomi perkutan dapat dipertimbangkan.