What is the management of gallbladder drainage in empyema of the gallbladder?

Tatalaksana Drainase Kantung Empedu pada Empiema Kandung Empedu

Drainase perkutan transhepatik adalah pilihan utama untuk tatalaksana awal empiema kandung empedu pada pasien yang tidak dapat menjalani kolesistektomi karena risiko tinggi. 1

Pendekatan Diagnostik dan Penilaian Awal

• Ultrasonografi abdomen sebagai modalitas pencitraan lini pertama (sensitivitas ~81%, spesifisitas ~83%)
• Temuan kunci: batu empedu, penebalan dinding kandung empedu (>3mm), cairan perikolesistik, tanda Murphy sonografik, distensi kandung empedu 2
• Evaluasi keparahan sepsis dan komorbiditas untuk menentukan kandidat yang tepat untuk drainase vs. kolesistektomi

Algoritma Tatalaksana Empiema Kandung Empedu

1. Tatalaksana Medis Awal

• Resusitasi cairan (10 ml/kg/jam cairan kristaloid)
• Antibiotik spektrum luas (pilihan utama: Amoksisilin/Klavulanat, alternatif: Seftriakson + Metronidazol, Siprofloksasin + Metronidazol)
• Terapi antibiotik dilanjutkan 4-7 hari berdasarkan kondisi klinis dan penanda inflamasi 2
• Manajemen nyeri dengan NSAID atau asetaminofen

2. Pemilihan Metode Drainase

A. Drainase Perkutan Transhepatik (PT-GBD)

• Indikasi utama: Pasien risiko tinggi untuk operasi (ASA III/IV, status performa 3-4, syok septik) 1, 2
• Keuntungan: Tersedia luas, dapat dilakukan dengan anestesi lokal
• Teknik: Pendekatan transhepatik lebih disukai karena mengurangi risiko kebocoran empedu dan memungkinkan drain tetap terpasang lebih lama 1
• Pemasangan: Dipandu ultrasonografi atau CT, menggunakan teknik Seldinger atau trokar
• Durasi drainase: 4-6 minggu, dengan kolangiogram dilakukan 2-3 minggu setelah pemasangan untuk memastikan patensi saluran empedu 1
• Komplikasi: Kebocoran empedu (3-4% pada saluran sistik paten, 40% pada saluran sistik tersumbat), perdarahan, dislokasi kateter 1

B. Drainase Endoskopik Transpapiler (ET-GBD)

• Indikasi: Pasien yang memerlukan ERCP untuk indikasi lain (koledokolitiasis, kolangitis)
• Keuntungan: Dapat mengatasi batu saluran empedu dan pemasangan stent secara bersamaan
• Teknik: ERCP dengan kanulasi selektif saluran sistik
• Tingkat keberhasilan: 83% dengan resolusi klinis dalam 3 hari (median) 3
• Komplikasi: Tingkat keberhasilan teknis lebih rendah dibandingkan metode lain

C. Drainase Kandung Empedu dengan Panduan EUS (EUS-GBD)

• Indikasi: Pasien dengan stent bilier logam in-dwelling, obstruksi ganas pada percabangan saluran sistik
• Kontraindikasi: Perforasi kandung empedu, peritonitis bilier, asites volume besar, koagulopati signifikan 1
• Keuntungan: Kemungkinan reintervensi paling rendah
• Teknik: Penempatan stent dari duodenum atau lambung ke kandung empedu dengan panduan EUS

Tatalaksana Berdasarkan Tingkat Keparahan Cedera Saluran Empedu

Cedera Saluran Empedu Minor (Strasberg A-D)

1. Jika drain terpasang saat operasi dan kebocoran empedu terdeteksi, observasi dan tatalaksana non-operatif selama beberapa jam pertama
2. Jika tidak ada drain yang terpasang, lakukan drainase perkutan
3. Jika tidak ada perbaikan atau gejala memburuk, tatalaksana endoskopik (ERCP dengan sfingterotomi bilier dan pemasangan stent) menjadi wajib 1

Cedera Saluran Empedu Mayor (Strasberg E1-E2)

1. Jika terdiagnosis dalam periode pascaoperasi segera (dalam 72 jam), rujuk ke pusat dengan keahlian prosedur HPB
2. Jika terdiagnosis antara 72 jam dan 3 minggu, lakukan drainase perkutan kumpulan cairan, antibiotik yang ditargetkan, dan dukungan nutrisi
3. Jika terdiagnosis terlambat dan terdapat manifestasi klinis striktur, lakukan hepatikojejunostomi Roux-en-Y 1

Pertimbangan Khusus

• Pada pasien dengan peritonitis bilier difus, lavase dan drainase rongga abdomen segera diperlukan sebagai langkah pertama pengobatan untuk mencapai kontrol sumber infeksi 1
• Drainase perkutan harus dianggap sebagai jembatan menuju operasi definitif daripada pengobatan definitif karena tingkat kekambuhan yang tinggi 2
• Pada pasien lanjut usia, pendekatan transhepatik lebih disukai untuk drainase perkutan karena mengurangi risiko kebocoran empedu 1
• Studi kasus telah menunjukkan keberhasilan penggunaan stent logam yang dapat mengembang sendiri untuk drainase kolesisto-duodenal pada kasus empiema kandung empedu 4, 5

Drainase perkutan transhepatik tetap menjadi pilihan yang baik pada pasien dengan empiema kandung empedu yang memiliki penyakit penyerta berat dan mungkin terlalu sakit untuk menjalani operasi, dengan 45% atau lebih pasien tetap asimtomatik setelah prosedur ini 6.