What is the non-surgical management of acute cholecystitis?

Tatalaksana Nonbedah Kolesistitis Akut

Tatalaksana nonbedah kolesistitis akut meliputi terapi antibiotik, rehidrasi cairan, manajemen nyeri, dan drainase perkutan atau endoskopi pada kasus tertentu, namun harus diingat bahwa tindakan ini sebaiknya dianggap sebagai jembatan menuju kolesistektomi definitif kecuali pada pasien dengan risiko operasi sangat tinggi. 1

Indikasi Tatalaksana Nonbedah

Tatalaksana nonbedah dipertimbangkan pada situasi berikut:

• Pasien menolak operasi
• Pasien tidak layak untuk operasi (ASA III/IV, status performa 3-4, syok septik) 1, 2
• Pasien dengan komorbiditas berat (penyakit kardiopulmoner berat, sirosis hati Child C) 2
• Pasien usia lanjut dengan risiko operasi tinggi 1

Komponen Tatalaksana Nonbedah

1. Terapi Antibiotik

Pilihan antibiotik untuk kolesistitis akut:

Pasien Stabil:

• Amoksisilin/Klavulanat (lini pertama) 1, 2
• Seftriakson + Metronidazol 1, 2
• Siprofloksasin + Metronidazol 1, 2

Pasien Tidak Stabil:

• Piperasilin/Tazobaktam 1, 2
• Sefepim + Metronidazol 1
• Ertapenem (jika ada faktor risiko ESBL) 1
• Tigesiklin (jika ada faktor risiko ESBL) 1

Durasi terapi antibiotik adalah 4-7 hari berdasarkan kondisi klinis dan penanda inflamasi 2. Terapi antibiotik harus beralih ke oral segera setelah kondisi klinis membaik 1.

2. Resusitasi Cairan dan Elektrolit

• Cairan normal saline (NS) atau Ringer Laktat (RL) dengan kecepatan awal 10 ml/kg/jam 2
• Terapi cairan harus diarahkan sesuai tujuan (goal-directed fluid therapy) 2
• Koreksi gangguan elektrolit dan metabolik 3

3. Manajemen Nyeri

• NSAID oral sebagai terapi lini pertama 2
• Asetaminofen sebagai alternatif atau tambahan 2

4. Drainase Kandung Empedu

Drainase kandung empedu dipertimbangkan pada pasien yang gagal dengan tatalaksana konservatif setelah 24-48 jam atau pasien dengan risiko operasi tinggi 1, 2.

Opsi drainase:

1. Drainase Perkutan Transhepatic (PTGBD):

   • Indikasi: pasien risiko tinggi untuk operasi 1, 2
   • Pendekatan transhepatic lebih disukai karena mengurangi risiko kebocoran empedu 2
   • Durasi drainase 4-6 minggu 2
   • Komplikasi: kebocoran empedu (3-4% pada duktus sistikus paten, 40% pada duktus sistikus tersumbat), perdarahan, dislokasi kateter 2

2. Drainase Endoskopik:

   • Drainase Transpapiler (ETGBD): tingkat keberhasilan teknis 80,9% dan tingkat respons klinis 75,3% 1
   • Drainase Transmural dengan Panduan USG (EUS-GBD): tingkat keberhasilan teknis dan klinis yang tinggi (97%) 1
   • Direkomendasikan sebagai alternatif yang aman dan efektif untuk PTGBD jika dilakukan di pusat dengan volume tinggi oleh endoskopis terampil 1

Pemantauan dan Tindak Lanjut

• Pasien harus dipantau selama 3-5 hari 2
• Jika tidak ada perbaikan klinis setelah 3-5 hari terapi antibiotik, drainase kandung empedu harus dipertimbangkan 2
• Sekitar 30% pasien dengan kolesistitis akut ringan yang tidak menjalani kolesistektomi akan mengalami komplikasi berulang terkait batu empedu 1, 2

Komplikasi Tatalaksana Nonbedah

• Rekurensi kolesistitis (hingga 30% kasus) 1, 4
• Komplikasi terkait batu empedu lainnya 1
• Komplikasi drainase: kebocoran empedu, perdarahan, infeksi 2

Pertimbangan Khusus

1. Pasien Usia Lanjut:

   • Usia sendiri bukan merupakan kontraindikasi untuk kolesistektomi 1
   • Penilaian subjektif klinis terhadap prognosis pasien tetap menjadi faktor penentu utama dalam menawarkan kolesistektomi 1

2. Pasien dengan Risiko Tinggi:

   • Kolesistektomi laparoskopi segera lebih unggul dibandingkan drainase perkutan pada pasien risiko tinggi dengan kolesistitis akut 1
   • Jika pasien tidak dapat menjalani operasi, drainase kandung empedu menjadi pilihan 1, 5

3. Pasien dengan Empiema Kandung Empedu:

   • Drainase perkutan transhepatic direkomendasikan sebagai pengobatan primer untuk empiema kandung empedu pada pasien risiko tinggi yang tidak dapat menjalani kolesistektomi 2

Kesimpulan

Meskipun tatalaksana nonbedah dapat menjadi pilihan pada pasien tertentu, perlu diingat bahwa kolesistektomi laparoskopi tetap merupakan standar perawatan untuk kolesistitis akut 6, 5. Tatalaksana nonbedah sebaiknya dianggap sebagai jembatan menuju kolesistektomi definitif atau sebagai pengobatan definitif hanya pada pasien dengan risiko operasi sangat tinggi 1, 6.