Traitement de l'Ostéoporose
Les bisphosphonates oraux sont recommandés comme traitement de première intention pour l'ostéoporose, suivis par le dénosumab comme option injectable de première ligne, avec les agents anaboliques (tériparatide) réservés aux patients à très haut risque de fracture ou en cas d'échec des autres traitements. 1, 2
Évaluation et Diagnostic
- Le diagnostic d'ostéoporose est établi par une densitométrie osseuse (DEXA scan) avec un T-score ≤ -2,5
- Un T-score entre -1,0 et -2,5 indique une ostéopénie
- Un T-score normal est supérieur à -1,0 2
Approche Thérapeutique par Étapes
1. Mesures Non-Pharmacologiques (pour tous les patients)
- Optimisation de l'apport en calcium (1000-1200 mg/jour) et vitamine D (800-1000 UI/jour)
- Exercices physiques réguliers avec mise en charge et résistance
- Arrêt du tabac et limitation de la consommation d'alcool
- Prévention des chutes 2
2. Traitement Pharmacologique
Première ligne: Bisphosphonates oraux
- Indiqués pour les patients avec ostéoporose (T-score ≤ -2,5) ou à risque élevé de fracture
- L'alendronate est le traitement de première intention recommandé 1, 2, 3
- Mécanisme: inhibition de l'activité des ostéoclastes, réduisant la résorption osseuse sans inhiber directement la formation osseuse 3
Deuxième ligne: Options injectables
- Dénosumab: recommandé lorsque les bisphosphonates oraux sont contre-indiqués
- Augmente significativement la densité minérale osseuse au niveau de la colonne lombaire (5,80%), du col fémoral (2,07%) et de la hanche totale (2,28%) 2
Troisième ligne: Agents anaboliques
- Tériparatide: indiqué pour:
- Femmes ménopausées à haut risque de fracture (antécédents de fracture ostéoporotique ou facteurs de risque multiples)
- Hommes avec ostéoporose primaire ou hypogonadique à haut risque de fracture
- Patients avec ostéoporose induite par les glucocorticoïdes
- Patients ayant échoué ou intolérants aux autres traitements 4
- Particulièrement recommandé pour les patients à très haut risque de fracture (fracture antérieure, T-score ≤ -3,5, FRAX ≥ 30% pour fracture ostéoporotique majeure ou ≥ 4,5% pour fracture de hanche) 2
Algorithme de Traitement Selon le Risque de Fracture
Risque modéré (ostéopénie avec FRAX < 20% pour fracture majeure et < 3% pour fracture de hanche):
- Mesures non-pharmacologiques
- Supplémentation en calcium et vitamine D
Risque élevé (FRAX ≥ 20% pour fracture majeure ou ≥ 3% pour fracture de hanche):
- Bisphosphonates oraux (alendronate en premier choix)
- Si contre-indication: dénosumab ou bisphosphonate IV
Risque très élevé (fracture antérieure, T-score ≤ -3,5, FRAX ≥ 30% pour fracture majeure ou ≥ 4,5% pour fracture de hanche):
Suivi et Surveillance
- Réévaluation de la densité minérale osseuse après 2 ans de traitement
- Surveillance des taux de vitamine D et du risque de fracture
- Réévaluation FRAX tous les 1-2 ans pour évaluer l'efficacité du traitement et l'adhérence 2
- Pour les bisphosphonates, envisager une pause thérapeutique après 5 ans de traitement, sauf indication forte pour continuer 2
Points d'Attention Particuliers
- Les fractures ostéoporotiques sont associées à une morbidité et mortalité significatives 5, 6
- L'arrêt du dénosumab sans relais peut entraîner un effet rebond avec perte osseuse rapide
- Le tériparatide ne doit pas être utilisé plus de 2 ans en raison du risque théorique d'ostéosarcome observé chez les rats lors des études précliniques 4
- Les patients ayant déjà subi une fracture vertébrale ont un risque significativement accru de fractures ultérieures 2