Comparação entre Nortriptilina e Amitriptilina no Tratamento da Dor Crônica
A nortriptilina é preferível à amitriptilina no tratamento da dor crônica devido ao seu perfil superior de efeitos colaterais com eficácia analgésica semelhante. 1
Mecanismo de Ação
Ambos os medicamentos são antidepressivos tricíclicos (ADTs) que atuam através de:
- Inibição da recaptação pré-sináptica de serotonina e norepinefrina
- Bloqueio de canais de sódio, histamínicos e colinérgicos
- Efeito analgésico independente da ação antidepressiva, geralmente em doses inferiores às necessárias para tratar depressão 1
Eficácia Comparativa
Eficácia Semelhante
- Um estudo randomizado controlado comparando diretamente nortriptilina e amitriptilina para neuralgia pós-herpética demonstrou eficácia similar entre os dois medicamentos 1
- Ambos são considerados agentes de primeira linha para dor neuropática em diversas diretrizes 1
Doses Efetivas
- Nortriptilina: 10-25 mg à noite, aumentando a cada 3-7 dias até 25-100 mg à noite conforme tolerado 1
- Amitriptilina: 25-150 mg diários, com estudos mostrando que 75 mg proporciona maior eficácia que doses menores 2
Perfil de Efeitos Colaterais
Vantagem da Nortriptilina
- A nortriptilina apresenta menos efeitos colaterais que a amitriptilina 1
- As aminas secundárias (nortriptilina, desipramina) são melhor toleradas que as aminas terciárias (amitriptilina, imipramina) 1
Efeitos Colaterais Comuns
- Amitriptilina: boca seca, constipação, sedação, efeitos anticolinérgicos mais pronunciados 1
- Nortriptilina: mesmos efeitos, porém menos intensos 1
- Ambos podem causar sonolência, tontura e ganho de peso 1
Indicações Específicas
Tipos de Dor Crônica
- Dor neuropática (neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética dolorosa)
- Dor neuropática corneal
- Dor crônica musculoesquelética
- Fibromialgia
Considerações para Escolha
Preferir nortriptilina quando:
- Paciente é idoso ou frágil
- Há preocupação com sedação excessiva
- Paciente precisa manter atividades diárias que exigem atenção
- Há histórico de efeitos anticolinérgicos problemáticos
Considerar amitriptilina quando:
- Insônia é um problema significativo (devido ao maior efeito sedativo)
- Maior potência analgésica é necessária, apesar dos efeitos colaterais
Algoritmo de Tratamento
Iniciar com nortriptilina:
- Dose inicial: 10-25 mg à noite
- Aumentar gradualmente a cada 3-7 dias
- Dose-alvo: 25-100 mg à noite conforme tolerado
Se resposta inadequada após 4-6 semanas:
- Considerar troca para amitriptilina (iniciar com 25 mg à noite)
- OU adicionar outro agente (gabapentina, pregabalina) para terapia combinada 1
Monitoramento:
- Avaliar eficácia analgésica após 3 semanas (tempo para observar efeito significativo) 1
- Monitorar efeitos colaterais: boca seca, constipação, sedação
- Ajustar dose para equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade
Limitações da Evidência
- A maioria dos estudos tem pequeno tamanho amostral e qualidade metodológica modesta 3, 4
- Apenas uma minoria dos pacientes (cerca de 38% vs 16% com placebo) obtém alívio adequado da dor 4
- Apesar de décadas de uso clínico bem-sucedido, a evidência de alta qualidade é limitada 3
Considerações Especiais
- Pacientes com glaucoma, hipotensão ortostática ou doença cardiovascular devem evitar ADTs 1
- Em pacientes com mais de 65 anos, usar com cautela devido aos efeitos anticolinérgicos 5
- O tempo entre o início da doença e o início do tratamento com ADTs pode impactar os resultados 1
Conclusão
A nortriptilina deve ser preferida sobre a amitriptilina no tratamento da dor crônica devido ao seu perfil de efeitos colaterais mais favorável com eficácia analgésica comparável. No entanto, a escolha final deve considerar comorbidades específicas, tolerabilidade individual e características da dor.