Amitriptyline como tratamiento de primera elección
La amitriptyline no es un tratamiento de primera elección para el dolor neuropático ni para el trastorno depresivo mayor según las guías clínicas actuales. 1
Amitriptyline para el dolor neuropático
Posición en las guías de tratamiento
- Los antidepresivos tricíclicos (como amitriptyline) son considerados medicamentos de primera línea para el dolor neuropático según algunas guías, pero preferentemente se recomiendan las aminas secundarias (nortriptilina, desipramina) por su mejor perfil de efectos adversos 1
- Para el dolor neuropático, se prefieren como primera línea:
Limitaciones de la amitriptyline
- A pesar de décadas de uso, no existe evidencia de alta calidad que respalde su eficacia en el dolor neuropático 2
- Los efectos adversos anticolinérgicos son comunes e incluyen sequedad de boca, hipotensión ortostática, estreñimiento y retención urinaria 1
- Solo aproximadamente el 38% de los pacientes logran un alivio adecuado del dolor con amitriptyline 3
- En el dolor neuropático asociado al VIH, dos ensayos clínicos aleatorizados demostraron que la amitriptyline no es mejor que el placebo 1
Situaciones específicas
- Para la fibromialgia, aunque la amitriptyline se recomienda, se sugiere usarla con precaución debido a la evidencia limitada de su efectividad 4
- Para el dolor neuropático diabético, existe alguna evidencia de efectividad, pero de calidad muy baja 2, 3
Amitriptyline para el trastorno depresivo mayor
Posición en las guías de tratamiento
- Los antidepresivos de segunda generación (ISRS, IRSN) son generalmente considerados tratamientos de primera línea para la depresión debido a su mejor perfil de efectos adversos 1
- La amitriptyline no se menciona como tratamiento de primera línea en las guías actuales para el trastorno depresivo mayor 1
Eficacia y limitaciones
- Aunque la amitriptyline es eficaz como antidepresivo en comparación con placebo (OR 2.67,95% CI 2.21 a 3.23), está asociada con numerosos efectos secundarios 5
- Los efectos secundarios anticolinérgicos, taquicardia, mareos, nerviosismo, sedación, temblor, disfunción sexual y aumento de peso son más comunes con amitriptyline que con placebo 5
- Más pacientes abandonan el tratamiento con amitriptyline debido a efectos secundarios en comparación con placebo (OR 4.15,95% CI 2.71 a 6.35) 5
Consideraciones para el uso de amitriptyline
Cuando podría considerarse
- Como tratamiento de segunda o tercera línea para el dolor neuropático cuando otras opciones han fallado 1, 2
- En dosis bajas (25-75 mg/día) para el manejo del dolor crónico, aunque el efecto es modesto 6
- En pacientes con dolor neuropático y trastornos del sueño comórbidos, debido a sus efectos sedantes 1, 6
Precauciones
- Iniciar con dosis bajas (10-25 mg) administradas a la hora de acostarse y titular lentamente 1
- Monitorizar efectos adversos anticolinérgicos, especialmente en adultos mayores 7
- Evaluar regularmente la eficacia y los efectos secundarios 4
- Evitar en pacientes con enfermedad cardíaca, glaucoma, hipertrofia prostática o riesgo de retención urinaria 1, 7
Alternativas recomendadas como primera línea
Para dolor neuropático
- Duloxetina o venlafaxina (IRSN) 1, 8
- Gabapentina o pregabalina 1, 8
- Lidocaína tópica para dolor localizado 1
Para depresión mayor
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 1
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) 1
En conclusión, aunque la amitriptyline ha sido utilizada durante décadas, las guías actuales no la posicionan como tratamiento de primera elección ni para el dolor neuropático ni para la depresión mayor, principalmente debido a su perfil de efectos adversos y a la disponibilidad de alternativas con mejor tolerabilidad.