Amitriptilina no es tratamiento de primera elección para dolor neuropático
La amitriptilina no se considera un tratamiento de primera elección para el dolor neuropático, especialmente en pacientes con VIH, ya que estudios controlados han demostrado que no es mejor que el placebo para reducir el dolor neuropático relacionado con el VIH. 1
Evidencia sobre amitriptilina en dolor neuropático
- Los estudios controlados aleatorizados han demostrado que la amitriptilina no es mejor que el placebo en la reducción del dolor neuropático relacionado con el VIH 1
- Dos ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron 270 personas con VIH demostraron que la amitriptilina no es superior al placebo para el dolor neuropático 1
- En el estudio ACTG 242,145 pacientes con VIH fueron asignados aleatoriamente a un ensayo doble ciego de 10 semanas con amitriptilina, mexiletina o placebo, y el estudio se terminó temprano porque era poco probable que detectara diferencias significativas entre los grupos 1
- Aunque existe evidencia que respalda el uso de amitriptilina para el dolor neuropático debido a otras etiologías (como diabetes), la evidencia es insuficiente para el dolor neuropático asociado al VIH 1
Tratamientos de primera línea recomendados para dolor neuropático
- La gabapentina se recomienda como tratamiento farmacológico oral de primera línea para el dolor neuropático crónico asociado al VIH 1, 2
- Los anticonvulsivantes como la pregabalina y la gabapentina son considerados tratamientos de primera línea para el dolor neuropático, actuando mediante la unión a la subunidad α-2-δ de los canales de calcio dependientes de voltaje 2
- Para el dolor neuropático diabético, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) como duloxetina (60-120 mg/día) y venlafaxina (150-225 mg/día) son alternativas eficaces con menos efectos anticolinérgicos 2
- Para dolor neuropático localizado, se recomiendan agentes tópicos como parches de lidocaína al 5% 1, 2
Posición de la amitriptilina en algoritmos de tratamiento
- Si los pacientes tienen una respuesta inadecuada a la gabapentina, los médicos podrían considerar un ensayo con IRSN o antidepresivos tricíclicos 1
- Los antidepresivos tricíclicos secundarios como nortriptilina y desipramina son preferibles a la amitriptilina debido a menos efectos secundarios anticolinérgicos 2
- En un ensayo aleatorizado doble ciego que comparó amitriptilina con pregabalina en dolor neuropático diabético, se confirmó que aunque había poca diferencia en la eficacia, la pregabalina era el fármaco preferido debido a un perfil superior de eventos adversos 1
Efectos adversos y precauciones con amitriptilina
- La amitriptilina puede causar efectos anticolinérgicos como boca seca, hipotensión ortostática, estreñimiento y retención urinaria 2, 3
- La toxicidad cardíaca es una preocupación con los antidepresivos tricíclicos, requiriendo precaución en pacientes con enfermedad cardíaca 2, 3
- Se recomienda obtener un ECG de detección para pacientes mayores de 40 años antes de comenzar con antidepresivos tricíclicos 2
- La amitriptilina debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones, retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado o presión intraocular aumentada 3
Conclusión para la práctica clínica
- Para el dolor neuropático, la gabapentina y la pregabalina deben considerarse como tratamientos de primera línea 1, 2
- La amitriptilina puede considerarse como tratamiento de segunda línea cuando hay respuesta inadecuada a los tratamientos de primera línea 1
- Para el dolor neuropático diabético, la duloxetina tiene un número necesario a tratar (NNT) de 5.2 para 60 mg/día, lo que la hace una opción eficaz 2
- En pacientes de edad avanzada o con enfermedad cardíaca, se deben preferir los IRSN o los antidepresivos tricíclicos secundarios (nortriptilina, desipramina) sobre la amitriptilina 2