What is the management of pain in a patient post-operatively after a cesarean section?

Manejo del Dolor Post-Cesárea

El manejo óptimo del dolor post-cesárea debe incluir una estrategia analgésica multimodal que combine analgésicos básicos como paracetamol y AINEs, junto con técnicas analgésicas locales/regionales como morfina intratecal (50-100 μg) o diamorfina (300 μg) y bloqueos de campo. 1

Fundamentos del manejo del dolor post-cesárea

El dolor post-cesárea inadecuadamente tratado puede:

• Retrasar la recuperación y la movilización temprana
• Afectar negativamente el vínculo madre-hijo
• Complicar la lactancia materna
• Aumentar el riesgo de dolor crónico y depresión

Analgesia multimodal recomendada

Medicamentos sistémicos básicos:

• Paracetamol (acetaminofén): Administración regular cada 6 horas 1, 2

  • Proporciona analgesia basal efectiva
  • Reduce el consumo de opioides

• AINEs/inhibidores selectivos de COX-2: 1

  • Administración programada (no a demanda)
  • Diclofenaco ha demostrado mejorar la analgesia y tiene un efecto significativo de ahorro de opioides 3
  • Contraindicados en pacientes con trastornos de coagulación, enfermedad renal o alergia

• Dexametasona intravenosa: 1

  • Dosis única al inicio
  • Mejora las puntuaciones de dolor y prolonga el efecto analgésico
  • Reduce el consumo de opioides y la necesidad de antieméticos

Técnicas analgésicas regionales/locales:

• Morfina intratecal: 1

  • Dosis baja (50-100 μg) tan efectiva como dosis más altas
  • Menor riesgo de prurito con dosis de 50 μg
  • Para pacientes con dolor pélvico crónico, dosis de 300 μg puede ser más efectiva

• Infiltración de anestésico local: 1

  • Con o sin bloqueos de campo como bloqueos de nervios ilioinguinal e iliohipogástrico
  • Bloqueos de plano fascial (TAP, cuadrado lumbar o ESP)
  • Beneficios menos evidentes cuando se usa morfina intratecal

Técnicas adyuvantes:

• Vendajes abdominales: Mejoran la comodidad y reducen el dolor 2
• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): Puede usarse como adyuvante analgésico 1, 2
• Escuchar música con auriculares: Puede usarse cuando esté disponible 1

Técnicas quirúrgicas que reducen el dolor:

• Incisión de Joel-Cohen: Produce menos dolor postoperatorio 1, 2
• No cierre del peritoneo: Reduce el dolor postoperatorio 1, 2
• Uso de vendajes abdominales: Proporciona efectos analgésicos positivos 1

Manejo escalonado del dolor

1. Primera línea: Paracetamol programado + AINEs programados 1, 4

   • Administración regular, no a demanda
   • El paracetamol debe separarse de los opioides en las órdenes médicas 4

2. Segunda línea: Técnicas regionales/locales 1

   • Morfina intratecal (50-100 μg) o diamorfina (300 μg)
   • Infiltración de anestésico local con o sin bloqueos de campo

3. Tercera línea (dolor irruptivo): Opioides 1, 4

   • Limitar el uso de opioides solo para dolor irruptivo
   • Considerar la administración de analgesia controlada por el paciente (PCA)

Consideraciones especiales

• Prevención de náuseas y vómitos: Usar un enfoque multimodal que incluya dexametasona IV 1

• Nutrición postoperatoria: Se recomienda una dieta regular dentro de las 2 horas posteriores a la cesárea 1

• Movilización temprana: Recomendada para mejorar la recuperación 1

• Pacientes con mayor riesgo de dolor severo: Considerar dosis más altas de morfina intratecal (300 μg) y paracetamol sistemático 5

• Pacientes fumadoras o con antecedentes de uso de drogas: Pueden requerir más opioides en el período postoperatorio 6

Un estudio reciente mostró que un enfoque multimodal escalonado para el control del dolor post-cesárea se asoció con una reducción del 75% en el consumo de opioides sin aumentar la estancia hospitalaria ni las puntuaciones medias de dolor 4.