What is the diagnostic and management approach for an adrenal incidentaloma?

Abordaje Diagnóstico y Manejo de Incidentaloma Adrenal

Todo incidentaloma adrenal requiere evaluación para determinar su potencial malignidad y funcionalidad hormonal mediante pruebas de imagen específicas y evaluación hormonal completa. 1, 2

Evaluación Inicial

Evaluación Radiológica

• Tomografía Computarizada (TC) sin contraste:

  • Primera línea de evaluación
  • HU < 10 indica adenoma benigno (riesgo de carcinoma adrenocortical 0%) 2
  • Lesiones con HU ≥ 10 requieren evaluación adicional

• TC con contraste:

  • Lavado >60% a los 15 minutos sugiere lesión benigna 2

• Resonancia Magnética con desplazamiento químico:

  • Útil cuando la TC es indeterminada
  • Pérdida de intensidad de señal en imágenes en fase opuesta indica adenoma benigno 2

Evaluación Hormonal

Todos los incidentalomas adrenales deben someterse a evaluación hormonal completa:

1. Evaluación de hipercortisolismo:

   • Prueba de supresión con 1 mg de dexametasona (DST) 1, 2
     • <50 nmol/L: excluye hipersecreción de cortisol
     • 51-138 nmol/L: posible secreción autónoma de cortisol

     • 138 nmol/L: evidencia de hipersecreción de cortisol

2. Evaluación de feocromocitoma:

   • Metanefrinas plasmáticas libres o metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas 1, 2
   • Indicado en todos los pacientes con incidentalomas con HU ≥ 10 o con signos/síntomas de exceso de catecolaminas
   • Valores >2 veces el límite superior normal sugieren fuertemente feocromocitoma

3. Evaluación de hiperaldosteronismo:

   • Relación aldosterona/renina (ARR) 1, 2
   • Indicado en pacientes con hipertensión y/o hipopotasemia
   • ARR >20 ng/dL por ng/mL/hr tiene sensibilidad y especificidad >90% para confirmar hiperaldosteronismo

4. Evaluación de exceso de andrógenos:

   • DHEAS, testosterona y otros andrógenos 1
   • Indicado en casos de sospecha de carcinoma adrenocortical (ACC) o signos de virilización

Manejo según Características

Según Tamaño y Apariencia Radiológica

• Lesiones <4 cm, claramente benignas (HU ≤10):

  • No requieren seguimiento por imagen ni evaluación funcional adicional 2

• Lesiones ≥4 cm pero radiológicamente benignas:

  • Repetir imagen en 6-12 meses
  • Si crecimiento >5 mm/año: considerar adrenalectomía previa repetición de evaluación funcional 2
  • Si crecimiento <3 mm/año: no requiere seguimiento adicional

• Lesiones indeterminadas:

  • Repetir imagen en 3-12 meses 2

Según Funcionalidad Hormonal

1. Lesiones secretoras de cortisol:

   • Síndrome de Cushing clínico: adrenalectomía unilateral 1, 2
   • Secreción autónoma leve de cortisol (MACS): considerar cirugía en pacientes jóvenes con comorbilidades metabólicas progresivas 1, 2

2. Feocromocitoma:

   • Resección quirúrgica es el tratamiento definitivo
   • Bloqueo alfa-adrenérgico preoperatorio esencial para prevenir crisis hipertensivas 2

3. Hiperaldosteronismo primario:

   • Adrenalectomía unilateral en casos confirmados con lateralización 1
   • Alternativa: antagonistas de receptores mineralocorticoides 2

4. Lesiones con sospecha de malignidad:

   • Adrenalectomía abierta para tumores grandes o con características sospechosas de malignidad 2
   • Cirugía mínimamente invasiva preferida para adenomas benignos cuando es factible 2

Seguimiento

• Lesiones no operadas, no funcionantes y benignas <4 cm:

  • No requieren seguimiento adicional 2

• Lesiones no operadas ≥4 cm:

  • Seguimiento por imagen a los 6-12 meses 2
  • Considerar repetir evaluación para feocromocitoma e hipercortisolismo a los 1-2 años 2

• Lesiones funcionantes operadas:

  • Feocromocitoma maligno: vigilancia de por vida
  • Síndrome de Cushing y feocromocitoma: monitoreo regular para recurrencia 2

Consideraciones Especiales

• La secreción autónoma leve de cortisol (antes llamada síndrome de Cushing subclínico) se asocia con diabetes tipo 2, hipertensión, eventos cardiovasculares, fracturas vertebrales y mortalidad 1

• Todos los pacientes con secreción autónoma de cortisol deben ser evaluados para hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 para asegurar un tratamiento adecuado 3

• La cirugía debe considerarse mediante un enfoque individualizado en pacientes con secreción autónoma de cortisol que también presentan comorbilidades potencialmente relacionadas con el exceso de cortisol 3