Does every patient with HIV (Human Immunodeficiency Virus) and latent tuberculosis require treatment?

Tratamiento de la Tuberculosis Latente en Pacientes con VIH

Sí, todo paciente con VIH y tuberculosis latente requiere tratamiento preventivo, independientemente de otros factores, ya que esto reduce significativamente el riesgo de progresión a enfermedad activa y mejora la supervivencia. 1

Fundamento para el tratamiento universal

La infección por VIH es el factor de riesgo más importante conocido para la progresión de tuberculosis latente a enfermedad activa. Los pacientes coinfectados tienen:

• Tasas de reactivación de 7-10% por año sin tratamiento preventivo 2
• Mayor riesgo de mortalidad cuando desarrollan tuberculosis activa
• Beneficio demostrado del tratamiento preventivo, especialmente en aquellos con prueba de tuberculina positiva 3

Diagnóstico de tuberculosis latente en pacientes con VIH

1. Pruebas de detección recomendadas:

   • Prueba cutánea de tuberculina (TST): positiva con induración ≥5 mm en pacientes con VIH 1
   • Ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA): alternativa preferida en pacientes vacunados con BCG 4

2. Momento de las pruebas:

   • Al inicio de la atención médica por VIH 1
   • Repetir si inicialmente negativa pero con posterior aumento de CD4 >200 células/μL tras iniciar terapia antirretroviral 1
   • Anualmente si existe riesgo continuo de exposición 5

Regímenes de tratamiento recomendados

Los siguientes regímenes están disponibles para el tratamiento de la tuberculosis latente en pacientes con VIH:

1. Isoniazida por 9 meses (régimen preferido):

   • Dosis: 300 mg/día en adultos o 10 mg/kg (hasta 300 mg) en niños 6
   • Eficacia: >90% de protección 4
   • Administración: diaria o dos veces por semana bajo terapia directamente observada

2. Regímenes alternativos:

   • Isoniazida por 6 meses (eficacia sustancial pero menor que el régimen de 9 meses) 4
   • Rifampicina por 4 meses (mayores tasas de finalización y menor hepatotoxicidad) 4
   • Isoniazida + rifampicina por 3-4 meses 4
   • Isoniazida + rifapentina semanal por 3 meses (requiere terapia directamente observada) 4

Consideraciones importantes

• Suplementación con vitamina B6 (piridoxina): Debe administrarse a todos los pacientes coinfectados que reciben isoniazida para reducir el riesgo de neuropatía periférica 2

• Interacciones medicamentosas: Prestar especial atención a las interacciones entre rifamicinas y antirretrovirales. En pacientes que requieren terapia con ritonavir o cobicistat, se debe usar rifabutina 150 mg/día en lugar de rifampicina 2

• Descartar TB activa: Es esencial descartar tuberculosis activa antes de iniciar el tratamiento preventivo para evitar la resistencia a los medicamentos 4

• Contactos cercanos: Los pacientes con VIH que son contactos cercanos de personas con tuberculosis infecciosa deben recibir tratamiento preventivo independientemente de los resultados de TST o IGRA, después de descartar TB activa 1

Seguimiento y monitorización

• Evaluación periódica (intervalos <6 meses) para detectar síntomas de TB activa 1
• Educación sobre síntomas de TB (tos con o sin fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) 1
• Monitorización de efectos adversos, especialmente hepatotoxicidad con regímenes que contienen isoniazida 4

Barreras para la implementación

Estudios han demostrado que solo una minoría de los pacientes elegibles para tratamiento preventivo lo inician y completan 7. Los factores asociados con mayor probabilidad de completar el tratamiento incluyen:

• Adquisición del VIH por vía heterosexual (en comparación con uso de drogas intravenosas) 7
• Uso de regímenes más cortos como rifampicina + pirazinamida por 2 meses (en comparación con isoniazida por 9 meses) 7

El tratamiento preventivo de la tuberculosis latente en pacientes con VIH es una intervención crucial para reducir la morbilidad y mortalidad, y debe ser implementado universalmente en esta población.