Tamizaje de Tuberculosis Antes de Iniciar Antirretrovirales en Síndrome Retroviral Agudo
Sí, se debe descartar tuberculosis activa antes de iniciar terapia antirretroviral en pacientes con síndrome retroviral agudo en Colombia, mediante evaluación clínica exhaustiva, radiografía de tórax y estudios microbiológicos cuando haya sospecha clínica. 1, 2, 3
Fundamento para el Tamizaje Obligatorio
La tuberculosis es la infección oportunista más común en pacientes con VIH en Colombia y otros países de recursos limitados. 4, 5 El inicio simultáneo de tratamiento antituberculoso y antirretroviral crea interacciones farmacológicas complejas y toxicidades superpuestas que son difíciles de evaluar. 1, 5
El tratamiento antituberculoso debe iniciarse primero, seguido por la terapia antirretroviral según un algoritmo estratificado por CD4. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Requerida
Todo paciente con sospecha de síndrome retroviral agudo debe someterse a:
- Evaluación clínica completa buscando síntomas de tuberculosis: tos, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, hemoptisis, dolor torácico y disnea 1, 4
- Radiografía de tórax, reconociendo que los pacientes con VIH avanzado pueden tener presentaciones atípicas sin cavitación y con radiografías aparentemente normales 1, 4
- Baciloscopía y cultivo de esputo incluso si la radiografía es negativa, dado que el VIH aumenta las tasas de tuberculosis extrapulmonar y diseminada 4
- Prueba de sensibilidad a fármacos en todos los aislamientos de pacientes VIH positivos 4
Caveat Crítico sobre Presentaciones Atípicas
Los pacientes con VIH avanzado frecuentemente presentan tuberculosis sin los hallazgos clásicos de infiltrados en lóbulos superiores o cavitación. 1, 4 La inmunosupresión progresiva se asocia con menores tasas de tuberculosis pulmonar cavitaria y mayores tasas de enfermedad diseminada y extrapulmonar. 4 Por lo tanto, se requiere un alto índice de sospecha clínica.
Algoritmo de Inicio de Terapia Antirretroviral Post-Diagnóstico de TB
Una vez descartada o diagnosticada la tuberculosis activa, el momento de inicio de antirretrovirales sigue este protocolo estratificado:
Para Pacientes con TB Activa Confirmada
Nunca iniciar tratamiento antirretroviral y antituberculoso simultáneamente. 1, 2 El tratamiento antituberculoso debe establecerse primero. 1, 3
- CD4 <50 células/μL: Iniciar antirretrovirales dentro de las 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento antituberculoso 1, 2
- CD4 ≥50 células/μL: Iniciar antirretrovirales entre 8-12 semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso 1, 2
- Meningitis tuberculosa: Retrasar antirretrovirales hasta 2-4 semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso cuando la meningitis esté controlada 1, 2
Justificación del Inicio Escalonado
El inicio escalonado promueve mayor adherencia a ambos regímenes terapéuticos y reduce la toxicidad farmacológica asociada. 1 Permite atribuir efectos secundarios a medicamentos específicos y disminuye la severidad de las reacciones paradójicas. 1
En pacientes con CD4 <50 células/μL, el inicio de antirretrovirales dentro de 2 semanas reduce la mortalidad en 56% comparado con el inicio diferido. 2 Sin embargo, para pacientes con CD4 50-500 células/μL, el inicio entre 8-12 semanas es no inferior en términos de mortalidad. 2
Manejo de Interacciones Farmacológicas
La rifampicina no debe excluirse del régimen antituberculoso por temor a interacciones con antirretrovirales, ya que su exclusión probablemente retrasará la conversión del esputo y prolongará la duración de la terapia con peores resultados. 1
Opciones de Manejo
- Rifabutina puede sustituir a rifampicina cuando el régimen antirretroviral incluye inhibidores de proteasa, con ajuste de dosis a 150 mg diarios 1, 4
- Inhibidores de integrasa (raltegravir 400 mg dos veces al día o dolutegravir 50 mg dos veces al día) con 2 INTR son opciones aceptables con rifampicina 1
- Efavirenz 600 mg diarios con 2 INTR es aceptable con rifampicina 1
La rifampicina induce potentemente el citocromo P450, reduciendo las concentraciones séricas de inhibidores de proteasa e inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa. 1 Este efecto persiste hasta 2 semanas después de discontinuar rifampicina. 1
Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (IRIS)
El inicio temprano de antirretrovirales aumenta la incidencia de IRIS en 88% (riesgo relativo 1.88), pero la mayoría de los casos no son severos y pueden manejarse sintomáticamente. 2, 6
Manifestaciones de IRIS
Las reacciones paradójicas incluyen exacerbación temporal de síntomas, signos o manifestaciones radiográficas de tuberculosis: recurrencia de fiebre, agrandamiento de ganglios linfáticos, aparición de cavitación en radiografías previamente normales. 1, 7
Manejo de IRIS
- IRIS no severo: Terapia sintomática sin cambios en el tratamiento antituberculoso o antirretroviral 1
- IRIS severo o potencialmente mortal (fiebre incontrolable, compromiso de vía aérea por ganglios agrandados, colecciones serosas aumentadas, síndrome tipo sepsis): Hospitalización y posible uso limitado de corticosteroides (prednisona 60-80 mg diarios, reduciendo después de 1-2 semanas; duración no mayor de 4-6 semanas) 1
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar antirretrovirales más de 8-12 semanas en pacientes con CD4 <50 células/μL, ya que esto aumenta significativamente la mortalidad 2
- No iniciar antirretrovirales dentro de 8 semanas en pacientes con meningitis tuberculosa, ya que esto aumenta la mortalidad 1, 2
- No omitir rifamicinas del régimen antituberculoso debido a interacciones con antirretrovirales, ya que esto empeora los resultados de tuberculosis 1, 2
- No obtener esputo solo si la radiografía es anormal, ya que pacientes con VIH pueden tener tuberculosis activa con radiografías normales 4
Monitoreo Durante el Tratamiento
Los pacientes coinfectados requieren monitoreo clínico y de laboratorio más frecuente comparado con pacientes VIH negativos con tuberculosis. 2 La evaluación mensual debe incluir adherencia a medicamentos y efectos secundarios. 1, 2 El monitoreo cercano para síntomas de IRIS (fiebre, empeoramiento de síntomas respiratorios, agrandamiento de ganglios linfáticos, lesiones expansivas del SNC) es necesario. 2