What is the best course of treatment for an HIV-positive (Stage IV) patient on Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) with a history of tuberculosis, wasting syndrome, anemia, and hypokalemia, presenting with symptoms of pneumonia, pleural effusion, and severe anemia, and laboratory results showing impaired renal function, hypocalcemia, and a low CD4 count?

Manajemen Pasien HIV Stadium IV dengan Pneumonia, Efusi Pleura, dan Anemia Berat

Rekomendasi Utama

Pasien ini memerlukan restart segera terapi antiretroviral (HAART) dalam 2 minggu bersamaan dengan terapi antibiotik untuk pneumonia, mengingat CD4 count sangat rendah (47 sel/μL), dan harus mendapat profilaksis kotrimoksazol untuk mencegah infeksi oportunistik. 1

Prioritas Manajemen Berdasarkan Mortalitas dan Morbiditas

1. Restart HAART Segera (Prioritas Tertinggi)

• Dengan CD4 count 47 sel/μL (<50 sel/μL), ART harus dimulai dalam 2 minggu setelah memulai terapi antibiotik untuk mengurangi mortalitas hingga 56% 1
• Pasien dengan CD4 <50 sel/μL yang mendapat ART segera memiliki penurunan signifikan dalam progresivitas penyakit HIV dan kematian dibandingkan yang ditunda 1
• Meskipun pasien putus obat 6 bulan, restart HAART tetap menjadi prioritas karena manfaat survival yang terbukti 1

Regimen yang Direkomendasikan:

• Lanjutkan TLD (Tenofovir/Lamivudine/Dolutegravir) 1x1 tablet daily 1
• TDF tidak memerlukan penyesuaian dosis dengan rifampisin dan merupakan formulasi tenofovir yang disukai 2
• Dolutegravir dapat diberikan bersama rifampisin tanpa penyesuaian dosis mayor 2

2. Profilaksis Kotrimoksazol (Wajib)

• Semua pasien HIV dengan TB aktif atau pneumonia harus mendapat kotrimoksazol profilaksis terlepas dari CD4 count untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas 1, 3
• Dosis: Kotrimoksazol 960 mg (160/800 mg) 1x sehari 1
• Profilaksis kotrimoksazol terbukti menurunkan mortalitas pada pasien HIV dengan infeksi baru 1, 3

3. Terapi Pneumonia (Lanjutkan Regimen Saat Ini)

Regimen antibiotik saat ini sudah tepat:

• Seftriakson 2 gram IV setiap 24 jam [@evidence dari kasus]
• Azitromisin 500 mg PO setiap 24 jam [@10@, 4]
• Durasi: 7-10 hari untuk CAP PSI Class II [@evidence medis umum]

Catatan Penting:

• Kultur sputum menunjukkan Streptococcus mitis (flora normal), bukan patogen [@evidence dari kasus]
• TCM TB negatif, sehingga tidak ada indikasi terapi TB saat ini [@evidence dari kasus]
• Monitor respons klinis dalam 48-72 jam [@evidence medis umum]

4. Manajemen Oral Thrush (Kandidiasis Oral)

• Flukonazol 200 mg IV setiap 24 jam sudah tepat untuk kandidiasis orofaringeal [@evidence dari kasus]
• Durasi: 7-14 hari, kemudian evaluasi untuk terapi maintenance jika CD4 <200 sel/μL [@evidence medis umum]
• Flukonazol tidak memiliki interaksi signifikan dengan TLD [@10@]

5. Manajemen Anemia Berat (Hb 7.4 g/dL)

Transfusi PRC:

• Target Hb 9 g/dL sudah tepat [@evidence dari kasus]
• Berikan transfusi bertahap 250-500 cc/24 jam untuk menghindari overload [@evidence medis umum]
• Post-transfusi, monitor Hb untuk memastikan target tercapai [@evidence dari kasus]

Investigasi Anemia:

• Hasil besi menunjukkan: Fe 9 μg/dL (rendah), TIBC 98 μg/dL (rendah), Ferritin 481.73 ng/mL (tinggi), Saturasi Transferin 9% (rendah) [@evidence dari kasus]
• Pola ini konsisten dengan Anemia of Chronic Disease (ACD) sekunder dari HIV dan infeksi aktif [@15@]
• ART akan memperbaiki anemia secara signifikan dalam 12 bulan pada mayoritas pasien [@15@]
• Hindari zidovudine (AZT) dalam regimen ART karena akan memperburuk anemia [@15@]

6. Koreksi Elektrolit

Hipokalemia (K 3.61 mmol/L):

• Lanjutkan KCl drip 25 mEq dalam NaCl 0.9% 500 cc habis dalam 8 jam [@evidence dari kasus]
• Target K >3.5 mmol/L, idealnya 4.0-4.5 mmol/L [@evidence medis umum]
• Recheck K post-drip [@evidence dari kasus]

Hiponatremia (Na 135 mmol/L - sudah terkoreksi dari 127):

• Osmolaritas serum 263 mOsm/kg menunjukkan hiponatremia hipotonik [@evidence dari kasus]
• Koreksi bertahap dengan NaCl 0.9% maintenance 1500 cc/24 jam sudah tepat [@evidence medis umum]
• Hindari koreksi terlalu cepat (>8-10 mEq/L per 24 jam) untuk mencegah osmotic demyelination syndrome [@evidence medis umum]

7. Manajemen Efusi Pleura

• Efusi pleura kanan kemungkinan sekunder dari pneumonia (parapneumonic effusion) atau hipoalbuminemia (2.4 g/dL) [@evidence dari kasus]
• Jika efusi membesar atau menyebabkan distress respiratorik, pertimbangkan torakosentesis diagnostik dan terapeutik [@evidence medis umum]
• Monitor dengan foto thorax ulang dalam 3-5 hari [@evidence medis umum]

8. Nutrisi dan Wasting Syndrome

• Albumin 2.4 g/dL menunjukkan malnutrisi berat [@evidence dari kasus]
• Konsultasi nutrisi untuk high-protein, high-calorie diet [@evidence medis umum]
• Pertimbangkan suplementasi nutrisi oral jika intake oral inadekuat [@evidence medis umum]
• ART akan memperbaiki wasting syndrome secara bertahap [@evidence medis umum]

Monitoring Ketat

Parameter Klinis:

• Tanda vital setiap 6 jam, terutama suhu dan SpO2 [@evidence dari kasus]
• Keluhan nyeri epigastrium, mual, muntah - pertimbangkan PPI jika belum diberikan [@evidence dari kasus]
• Keluhan nyeri perut kiri bawah - monitor untuk peritonitis atau kolitis [@evidence dari kasus]

Parameter Laboratorium:

• DL post-transfusi untuk evaluasi respons [@evidence dari kasus]
• Elektrolit (Na, K) post-koreksi [@evidence dari kasus]
• Fungsi hati (SGOT/SGPT) setiap minggu karena risiko hepatotoksisitas dari flukonazol dan antibiotik [@1@, @8@]
• Fungsi ginjal (kreatinin) setiap minggu [@1@]
• CD4 count dan HIV viral load 1 bulan setelah restart ART untuk evaluasi respons [@8@, 2]

Peringatan Penting: Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

• Risiko IRIS tinggi pada pasien ini karena CD4 sangat rendah (47 sel/μL) dan akan memulai ART dalam 2 minggu [@4@, 1, @7@]
• IRIS biasanya terjadi dalam 2-8 minggu setelah memulai ART [@7@, @13@]
• Manifestasi IRIS: demam tinggi, perburukan gejala respiratorik paradoksal, limfadenopati baru/membesar, efusi pleura meningkat 5, 6

Manajemen IRIS:

• Lanjutkan ART dan terapi antibiotik tanpa interupsi [5, @13@]
• Untuk IRIS berat dengan deteriorasi neurologis atau lesi ekspansif, berikan prednison 1.25 mg/kg/hari [@7@]
• IRIS ringan-sedang dapat dikelola dengan NSAID simptomatik [@14@, @16@]
• Jangan hentikan ART kecuali IRIS mengancam jiwa [5, @14@]

Pitfall yang Harus Dihindari

1. Jangan tunda restart ART - Dengan CD4 <50 sel/μL, setiap minggu penundaan meningkatkan risiko mortalitas [@4@, 1]

2. Jangan gunakan regimen intermiten (2-3x/minggu) untuk TB jika ditemukan di masa depan - Pasien HIV memerlukan terapi daily untuk mencegah resistensi [@2@, 1, @8@]

3. Jangan asumsikan perburukan klinis setelah mulai ART adalah kegagalan terapi - Pertimbangkan IRIS terlebih dahulu 5, 6

4. Jangan koreksi hiponatremia terlalu cepat - Risiko osmotic demyelination syndrome [@evidence medis umum]

5. Jangan lupakan profilaksis kotrimoksazol - Ini adalah intervensi life-saving yang terbukti 1, 3

6. Jangan gunakan AZT dalam regimen ART - Akan memperburuk anemia yang sudah berat 7

7. Jangan hentikan terapi jika terjadi IRIS ringan-sedang - Mayoritas IRIS tidak berat dan dapat dikelola simptomatik 1, 8, 9