Determinación del Porcentaje de Estenosis Arterial
El porcentaje de estenosis arterial se determina principalmente mediante la comparación del diámetro mínimo en el punto de estenosis con un diámetro de referencia normal, utilizando métodos de imagen como angiografía, ultrasonido Doppler, angiografía por TC o RM. 1
Métodos de Medición de Estenosis
Método Angiográfico (Gold Standard)
- Método Norteamericano (NASCET): Es el método de referencia utilizado en la mayoría de los ensayos clínicos 1
- Fórmula: Estenosis (%) = (1 - Destenosis/Dnormal) × 100%
- Donde Dnormal es el diámetro de la arteria distal normal donde las paredes se vuelven paralelas
- Donde Destenosis es el diámetro mínimo en el punto de máxima estenosis
Ultrasonido Doppler Dúplex
El ultrasonido Doppler es el método no invasivo más utilizado para el cribado inicial de estenosis carotídea 1:
Criterios de velocidad para determinar el grado de estenosis:
Velocidad Sistólica Pico (VSP) Grado de Estenosis ≤110 cm/s 0-29% 111-130 cm/s 30-49% >130 cm/s, VDF <100 cm/s 50-69% >130 cm/s, VDF >100 cm/s 70-99% Criterios adicionales para estenosis ≥60% 2:
- VSP en ACI >170 cm/s (sensibilidad 98%, especificidad 87%)
- VDF en ACI >40 cm/s (sensibilidad 97%, especificidad 52%)
- Ratio VSP ACI/ACC >2.0 (sensibilidad 97%, especificidad 73%)
- Ratio VDF ACI/ACC >2.4 (sensibilidad 100%, especificidad 80%)
Técnicas de Imagen para Medición de Estenosis
1. Angiografía Digital por Sustracción (DSA)
- Considerado el "gold standard" para la medición de estenosis 1
- Permite la visualización directa del lumen arterial
- Desventaja: Es invasiva y conlleva riesgo de complicaciones (0.2-1% de riesgo de ictus) 1
2. Ultrasonido Doppler Dúplex
- Método no invasivo de primera línea 1
- Combina imágenes en modo B con análisis de espectro Doppler
- Ventajas: No invasivo, bajo costo, ampliamente disponible
- Limitaciones:
- Dependiente del operador
- Puede tener dificultades en visualizar la arteria completa
- Menos preciso en pacientes obesos 3
3. Angiografía por Tomografía Computarizada (ATC)
- Alta precisión para detectar estenosis significativa
- Permite visualización de la circulación intracraneal
- Desventajas: Exposición a radiación y necesidad de contraste yodado 1, 3
4. Angiografía por Resonancia Magnética (ARM)
- Buena precisión para detectar estenosis significativa
- No utiliza radiación ionizante
- Desventajas: Menor precisión para arterias con stent debido a artefactos 3
Consideraciones Importantes
Validación de laboratorio: Cada laboratorio vascular debe validar sus propios criterios de velocidad Doppler para determinar el grado de estenosis 1, 2
Concordancia entre métodos: Cuando los resultados de ultrasonido Doppler y ARM son concordantes, la precisión diagnóstica aumenta significativamente (sensibilidad 100%, especificidad 95%) 4
Medición de estenosis intracraneal: Para arterias intracraneales (cerebral media, vertebral, basilar), se utiliza como referencia el segmento normal proximal más ancho, no tortuoso y paralelo 1
Estenosis carotídea intracraneal: Para la arteria carótida intracraneal, se utiliza como referencia la porción más ancha y no tortuosa de la carótida petrosa 1
Estenosis post-stent: Los criterios de velocidad deben ser ajustados para arterias con stent, ya que las velocidades tienden a ser mayores que en arterias nativas con el mismo grado de estenosis 5
Importancia Clínica
La determinación precisa del porcentaje de estenosis es crucial para la toma de decisiones terapéuticas, especialmente para:
- Estenosis carotídea asintomática ≥70%: Considerar endarterectomía carotídea (Clase IIa, Nivel de evidencia A) 1
- Estenosis carotídea sintomática ≥50%: Considerar endarterectomía carotídea (Clase I, Nivel de evidencia B para 50-69%; Nivel de evidencia A para 70-99%) 1
La correcta medición del grado de estenosis es fundamental para reducir la morbimortalidad asociada a eventos cerebrovasculares y para seleccionar adecuadamente a los pacientes que se beneficiarán de procedimientos de revascularización.