What is the most appropriate course of action for vaccinating a 40-year-old HIV patient with a CD4+ count of 280 cells/mm³ and undetectable viral load against yellow fever, given their planned travel to a high-risk area?

Vacinação contra Febre Amarela em Paciente HIV+ com CD4+ de 280 células/mm³

A resposta correta é a letra D. Deve-se oferecer a vacina de vírus vivo atenuado, explicando riscos/benefícios, já que CD4+ > 200 e risco epidemiológico alto justificam a imunização.

Justificativa da Resposta

Análise do Caso

• Paciente HIV+ com CD4+ de 280 células/mm³
• Carga viral indetectável há 6 meses
• Viajará para área de alto risco epidemiológico para febre amarela

Fundamentação Baseada nas Diretrizes

As diretrizes do ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) estabelecem claramente que:

1. Para pacientes HIV+ com CD4 entre 200-499 células/mm³:

   • A vacinação contra febre amarela é considerada uma precaução, não uma contraindicação absoluta 1
   • Pode ser administrada quando o risco de exposição ao vírus da febre amarela é alto 1

2. Contraindicação absoluta ocorre apenas em:

   • Pacientes HIV+ com CD4 < 200 células/mm³
   • Pacientes com AIDS ou manifestações clínicas de HIV 1

3. Avaliação risco-benefício:

   • Em áreas de alto risco epidemiológico, o benefício da vacinação supera os riscos potenciais para pacientes com imunossupressão moderada 1, 2
   • O paciente deve ser informado sobre os riscos e benefícios da vacinação 1

Análise das Alternativas Incorretas

• Alternativa A: Incorreta porque não é apenas a carga viral indetectável que determina a indicação, mas principalmente a contagem de CD4+ 1

• Alternativa B: Incorreta porque não existe vacina inativada contra febre amarela disponível para uso clínico 2

• Alternativa C: Incorreta porque a imunodepressão moderada (CD4+ entre 200-499 células/mm³) não é contraindicação absoluta, mas uma precaução 1

Considerações Importantes

Eficácia da Vacina em Pacientes HIV+

• A resposta imunológica pode ser reduzida em pacientes HIV+
• Estudos mostram que 83% dos pacientes HIV+ desenvolvem anticorpos específicos contra o vírus da febre amarela no primeiro ano após a vacinação, comparado com 97% em pessoas sem HIV 1

Monitoramento Pós-Vacinação

• Pacientes HIV+ devem ser monitorados de perto após a vacinação para detecção de eventos adversos 1
• Considerar a medição da resposta de anticorpos neutralizantes antes da viagem 1

Eventos Adversos

• Eventos adversos graves são raros, mas incluem doença neurotrópica (YEL-AND) e doença viscerotrópica (YEL-AVD) associadas à vacina 2
• Reações típicas são leves: cefaleia, mialgia, febre baixa por 5-10 dias após vacinação 2

Em conclusão, para este paciente com CD4+ de 280 células/mm³, carga viral indetectável e que viajará para área de alto risco epidemiológico, a conduta mais apropriada é oferecer a vacina de vírus vivo atenuado contra febre amarela, após explicação detalhada dos riscos e benefícios.