What is the typical sequence of renal impairment in patients taking Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF), a nucleotide reverse transcriptase inhibitor?

Lesão Renal pelo Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF) em Pacientes com HIV/AIDS

A alternativa correta é a C. Na lesão pelo TDF, a detecção de albuminúria é mais sensível que a de proteinúria para o diagnóstico.

Mecanismo de lesão renal pelo TDF

O Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF) causa toxicidade renal primariamente através de dano tubular proximal, não glomerular. Este mecanismo de ação é fundamental para entender a sequência de alterações laboratoriais que ocorrem durante a lesão renal induzida por TDF:

1. A lesão começa no túbulo proximal, onde o TDF se acumula, causando toxicidade tubular direta 1
2. Esta toxicidade tubular manifesta-se inicialmente como albuminúria (proteína de baixo peso molecular)
3. Posteriormente, pode evoluir para um quadro completo de Síndrome de Fanconi, caracterizada por:
   • Albuminúria/proteinúria
   • Hipofosfatemia
   • Glicosúria
   • Acidose metabólica
   • Hipocalemia
   • Aminoacidúria 1

Por que a albuminúria é mais sensível que a proteinúria

A albuminúria é um marcador mais sensível e precoce de lesão tubular proximal do que a proteinúria total pelos seguintes motivos:

• A albumina é uma proteína de baixo peso molecular que é normalmente reabsorvida pelos túbulos proximais
• Quando há disfunção tubular proximal (como na toxicidade pelo TDF), a capacidade de reabsorção da albumina é comprometida antes de outras alterações mais graves
• A proteinúria total só se torna significativa em estágios mais avançados da lesão 1

Sequência de alterações na lesão renal por TDF

A ordem correta das alterações laboratoriais na nefrotoxicidade por TDF é:

1. Albuminúria (mais precoce e sensível)
2. Proteinúria tubular
3. Alterações eletrolíticas (hipofosfatemia, hipocalemia)
4. Elevação da creatinina sérica (manifestação tardia)

A elevação da creatinina sérica é um marcador tardio de lesão renal, ocorrendo apenas quando há comprometimento significativo da função renal, o que torna incorreta a alternativa B 1.

Diferenças entre TDF e TAF

O Tenofovir Alafenamida (TAF) foi desenvolvido como uma alternativa ao TDF com menor potencial nefrotóxico:

• O TAF apresenta concentrações plasmáticas 90% menores que o TDF
• Estudos clínicos mostram que pacientes que trocaram de TDF para TAF apresentaram melhora significativa da função renal e da densidade óssea 1
• Entretanto, o TAF ainda pode causar lesão renal em alguns pacientes, embora com frequência muito menor que o TDF, tornando incorreta a alternativa A 1

Acometimento glomerular vs. tubular

A lesão renal pelo TDF é predominantemente tubular, não glomerular:

• O TDF se acumula nas células do túbulo proximal através de transportadores específicos
• A proteinúria observada é de origem tubular (por falha na reabsorção) e não glomerular
• Não há evidência de lesão glomerular significativa como mecanismo primário de nefrotoxicidade pelo TDF, tornando incorreta a alternativa D 1

Monitoramento recomendado

Para detectar precocemente a nefrotoxicidade por TDF, recomenda-se:

• Avaliação da albuminúria/proteinúria antes do início do tratamento
• Monitoramento periódico da função renal, eletrólitos e albuminúria
• Considerar a troca para TAF, entecavir ou besifovir em pacientes com fatores de risco ou sinais de toxicidade renal 1