Manejo de la Hipertensión Arterial Diastólica No Controlada Persistente
Para controlar la hipertensión arterial diastólica persistente no controlada, se debe implementar un esquema terapéutico escalonado que incluya modificaciones del estilo de vida y un régimen farmacológico optimizado con la adición de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides como espironolactona en casos resistentes. 1, 2
Evaluación inicial
- Confirmar la presión arterial elevada mediante mediciones ambulatorias o domiciliarias
- Descartar causas secundarias de hipertensión (función renal, electrolitos, hormonas tiroideas)
- Evaluar adherencia al tratamiento actual
- Verificar técnica correcta de medición de presión arterial (usar el brazo con lecturas más altas)
Modificaciones del estilo de vida
Las intervenciones no farmacológicas son fundamentales y deben implementarse en todos los pacientes:
- Restricción de sodio: Limitar a menos de 2,3 g/día (100 mEq de sodio/24 horas) 1
- Control de peso: Una pérdida de 10 kg puede reducir la presión sistólica en 6 mmHg y la diastólica en 4,6 mmHg 1
- Actividad física: Ejercicio aeróbico regular (mínimo 30 minutos la mayoría de días de la semana) 1
- Moderación del consumo de alcohol: Limitar a ≤2 bebidas/día para hombres y ≤1 bebida/día para mujeres 1
- Dieta DASH: Rica en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa y baja en grasas saturadas 1, 3
Optimización del tratamiento farmacológico
Esquema escalonado para pacientes no afrodescendientes:
- Iniciar con dosis baja de IECA/ARA-II (como lisinopril o losartán)
- Aumentar a dosis completa
- Añadir diurético tiazídico/tiazídico-símil (preferiblemente clortalidona)
- Añadir bloqueador de canales de calcio (amlodipino)
- Para hipertensión resistente: añadir espironolactona 1, 3, 2
Esquema para pacientes afrodescendientes:
- Iniciar con dosis baja de ARA-II
- Añadir bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o diurético tiazídico
- Aumentar a dosis completa
- Añadir IECA/ARA-II o diurético (el que no se haya usado)
- Para hipertensión resistente: añadir espironolactona 1, 3
Manejo de la hipertensión resistente
Si la presión arterial permanece elevada a pesar de tres fármacos a dosis óptimas (incluyendo un diurético):
- Verificar adherencia al tratamiento: Simplificar el régimen con combinaciones de dosis fija y dosificación una vez al día 1, 3
- Añadir espironolactona: 25-50 mg/día como cuarta línea de tratamiento 1, 2
- Alternativas si la espironolactona no es tolerada:
Objetivos de presión arterial
- Para la mayoría de los pacientes: <130/80 mmHg
- Pacientes de 65-79 años: 130-139/80 mmHg
- Pacientes ≥80 años: 140-150/<80 mmHg 1, 3
Seguimiento
- Monitorizar la respuesta al tratamiento dentro de los 3 meses posteriores a cada cambio terapéutico
- Evaluar efectos secundarios y alteraciones electrolíticas (especialmente potasio)
- Si la presión arterial sigue sin controlarse, derivar a un especialista en hipertensión 1, 3
Consideraciones especiales
- Usar combinaciones de dosis fija para mejorar la adherencia
- Administrar medicamentos de acción prolongada para control durante 24 horas
- Considerar la monitorización ambulatoria de la presión arterial para confirmar el diagnóstico y evaluar el control
La hipertensión diastólica persistente no controlada requiere un enfoque sistemático y agresivo para prevenir complicaciones cardiovasculares a largo plazo.