What is the appropriate adjuvant therapy regimen for a 50-year-old premenopausal woman with luminal B-like breast cancer, tumor size 0.8 cm, grade 2, and negative for BRCA (Breast Cancer Gene) mutations?

Tratamento Adjuvante para Câncer de Mama Luminal B-like T0,8cm, G2, BLS negativo em Mulher de 50 anos Pré-menopausa

Para esta paciente pré-menopáusica de 50 anos com câncer de mama luminal B-like de pequeno tamanho (0,8 cm), grau 2 e linfonodo sentinela negativo, o tratamento adjuvante recomendado é tamoxifeno por 5 anos, sem necessidade de quimioterapia.

Avaliação do Risco

Esta paciente apresenta características de baixo risco para recorrência:

• Tumor pequeno (T1a - 0,8 cm)
• Linfonodo sentinela negativo (N0)
• Ausência de comorbidades ou história de trombose

Embora seja classificado como luminal B-like (que geralmente tem pior prognóstico que o luminal A), outros fatores são favoráveis:

• Tamanho tumoral muito pequeno (<1 cm)
• Ausência de comprometimento linfonodal
• Grau histológico intermediário (G2)

Recomendações de Tratamento

Hormonioterapia

• O tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos é o tratamento padrão para pacientes pré-menopáusicas com tumores luminais de baixo risco 1
• Para tumores luminais B-like, as diretrizes da ESMO recomendam que a maioria dos casos receba quimioterapia seguida de hormonioterapia 1, porém:
  • Esta recomendação se aplica principalmente a tumores com maior carga tumoral ou fatores de alto risco
  • Tumores muito pequenos (<1 cm) e linfonodo-negativos podem ser exceção a esta regra

Quimioterapia

• Não há benefício comprovado de quimioterapia para tumores luminais A-like ou B-like de tamanho muito pequeno (<1 cm) e linfonodo-negativos 1, 2
• As diretrizes da ESMO 2024 indicam que a quimioterapia deve ser considerada em casos de alto risco clínico (como múltiplos linfonodos positivos, localmente avançados) ou com 0-3 linfonodos com características de alto risco 1
• Neste caso específico, o tumor é muito pequeno (0,8 cm) e linfonodo-negativo, não justificando quimioterapia adjuvante

Supressão Ovariana

• A supressão ovariana (com análogos de GnRH, ooforectomia ou irradiação ovariana) não está indicada para pacientes com tumores de baixo risco 1
• A combinação de supressão ovariana com tamoxifeno ou inibidores de aromatase é reservada para pacientes de alto risco de recorrência 1

Algoritmo de Decisão para Tumores Luminais B-like

1. Avaliar fatores de risco:

   • Tamanho tumoral: <1 cm (baixo risco)
   • Status linfonodal: negativo (baixo risco)
   • Grau histológico: G2 (risco intermediário)
   • Idade: 50 anos (pré-menopausa)

2. Para tumores luminais B-like com tamanho <1 cm e linfonodo negativo:

   • Hormonioterapia: tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos
   • Não há indicação de quimioterapia adjuvante
   • Não há indicação de supressão ovariana

3. Seguimento padrão:

   • Exame clínico a cada 3-6 meses nos primeiros anos 1
   • Mamografia anual
   • Orientações sobre sintomas que devem ser reportados

Considerações Importantes

• Os tumores luminais B-like geralmente têm maior proliferação e pior prognóstico que os luminais A-like 3, porém o tamanho muito pequeno e a ausência de comprometimento linfonodal são fatores prognósticos favoráveis que superam a classificação molecular neste caso
• Estudos demonstram que pacientes com tumores luminais A não se beneficiam de quimioterapia adjuvante baseada em ciclofosfamida 2, e para tumores luminais B muito pequenos (<1 cm) e linfonodo-negativos, o benefício da quimioterapia é questionável
• O status pré-menopausa é um fator que pode influenciar a resposta à quimioterapia em tumores luminais 4, mas neste caso o baixo risco de recorrência não justifica seu uso

Em resumo, esta paciente de 50 anos, pré-menopausa, com tumor luminal B-like de 0,8 cm, G2 e linfonodo sentinela negativo, deve receber tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos como tratamento adjuvante, sem necessidade de quimioterapia ou supressão ovariana.