When should anticoagulation therapy with Rivaroxaban be restarted after an intracerebral hemorrhage?

Wiederaufnahme der Rivaroxaban-Therapie nach intrazerebraler Blutung

Nach einer intrazerebralen Blutung (ICH) unter Rivaroxaban sollte die orale Antikoagulation frühestens nach 4-8 Wochen wieder begonnen werden, vorausgesetzt die Blutung hat sich stabilisiert und der Blutdruck ist gut eingestellt. 1, 2

Entscheidungskriterien für die Wiederaufnahme

Die Entscheidung zur Wiederaufnahme der Antikoagulation hängt von mehreren Faktoren ab:

Lokalisation der Blutung

• Lobäre Blutung: Höheres Risiko für erneute Blutungen, besonders bei älteren Patienten und Amyloidangiopathie
  • Wiederaufnahme der Antikoagulation generell nicht empfohlen 1
• Tiefe/Basalganglien-Blutung: Geringeres Wiederholungsrisiko
  • Wiederaufnahme kann nach 4-8 Wochen erwogen werden 2

Thromboembolisches Risiko

• Hohes Risiko (z.B. mechanische Herzklappen, kürzlich aufgetretene Thromboembolie):
  • Frühere Wiederaufnahme nach 2-3 Wochen erwägen 2
• Mittleres Risiko (z.B. Vorhofflimmern mit CHADS₂ ≥ 4 oder CHA₂DS₂-VASc ≥ 5):
  • Wiederaufnahme nach etwa 4 Wochen 3
• Niedriges Risiko:
  • Erwägen einer alternativen Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern 1

Zeitlicher Ablauf

1. Akutphase (erste 1-2 Wochen):

   • Vollständiges Absetzen aller Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer 1
   • Engmaschige neurologische Überwachung

2. Stabilisierungsphase (2-4 Wochen):

   • Kontroll-Bildgebung zur Beurteilung der Blutungsstabilisierung
   • Optimierung der Blutdruckeinstellung (Ziel <130/80 mmHg) 2

3. Wiederaufnahme der Antikoagulation:

   • Frühestens nach 4 Wochen bei den meisten Patienten 1
   • Nach etwa 10 Wochen ist das Verhältnis zwischen Blutungs- und Thromboembolierisiko am günstigsten 1, 3
   • Bei sehr hohem thromboembolischen Risiko kann eine frühere Wiederaufnahme (nach 7-10 Tagen) erwogen werden 1

Risikofaktoren für erneute Blutungen

Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für erneute Blutungen und sollten bei der Entscheidung berücksichtigt werden:

• Lobäre Lokalisation der initialen Blutung 1
• Höheres Alter 1, 4
• Vorhandensein und Anzahl von Mikroblutungen in der MRT 1
• Unkontrollierter Bluthochdruck 2
• Asiatische oder schwarze Ethnizität 4
• Reduzierter Serumalbumin-Spiegel 4
• Reduzierte Thrombozytenzahl 4

Lebensstilmodifikationen

Während und nach der Wiederaufnahme der Antikoagulation sollten folgende Maßnahmen beachtet werden:

• Begrenzung des Alkoholkonsums auf weniger als 2 Getränke pro Tag 1
• Vermeidung von Tabak- und Drogenkonsum 1
• Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe, falls vorhanden 1
• Aktivitätsbeschränkungen für 4-6 Wochen (Vermeidung von schwerem Heben, anstrengender körperlicher Betätigung) 2

Überwachung nach Wiederaufnahme

• Kontroll-Bildgebung 1-2 Wochen nach Wiederaufnahme der Antikoagulation 2
• Regelmäßige Blutdruckkontrollen
• Aufklärung des Patienten über Warnsymptome (neue starke Kopfschmerzen, neurologische Verschlechterung, Übelkeit, Erbrechen) 2

Alternativen zu Rivaroxaban

Bei Patienten mit sehr hohem Blutungsrisiko können folgende Alternativen erwogen werden:

• Thrombozytenaggregationshemmer-Monotherapie 1
• Perkutaner Verschluss des linken Vorhofohrs bei Vorhofflimmern 1

Die Entscheidung zur Wiederaufnahme der Antikoagulation nach ICH erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Risiko einer erneuten Blutung und dem Risiko thromboembolischer Ereignisse, wobei die Lokalisation der Blutung und das thromboembolische Grundrisiko die wichtigsten Faktoren sind.