Diagnostic d'hydrocéphalie à pression normale : TDM vs IRM
Bien que la tomodensitométrie (TDM) sans contraste puisse identifier certains signes d'hydrocéphalie à pression normale (HPN), l'IRM cérébrale sans contraste reste l'examen d'imagerie préféré pour son diagnostic en raison de sa sensibilité supérieure pour détecter les caractéristiques diagnostiques clés. 1, 2
Capacités diagnostiques de la TDM
La TDM sans contraste peut détecter plusieurs signes radiologiques d'HPN :
- Ventriculomégalie (indice d'Evans >0,3)
- Angle callosal postérieur rétréci
- Sillons effacés le long des convexités hautes avec élargissement des scissures sylviennes
- Hypoatténuation de la substance blanche périventriculaire 1
Limites de la TDM
- Incapacité à détecter le vide de flux de l'aqueduc cérébral
- Difficulté à identifier de petites lésions obstructives dans le système ventriculaire 1
- Sensibilité inférieure pour les changements de la substance blanche 3
Avantages de l'IRM pour le diagnostic d'HPN
L'IRM cérébrale sans contraste est supérieure pour plusieurs raisons :
- Meilleure visualisation des caractéristiques diagnostiques clés :
- Ventriculomégalie disproportionnée par rapport à l'atrophie cérébrale
- Angle callosal postérieur <90°
- Motif "DESH" (disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus)
- Modifications de la substance blanche périventriculaire
- Vide de flux au niveau de l'aqueduc ou du quatrième ventricule
- Amincissement et élévation du corps calleux
- Élargissement des cornes temporales 2
- Capacité d'imagerie multiplanaire pour mieux démontrer toute cause d'obstruction 3
- Plus sensible à l'œdème interstitiel (flux transépendymaire du LCR) 3
- Détection du flux hyperdynamique du LCR, caractéristique des HPN répondant au shunt 3, 4
Techniques d'IRM avancées
L'IRM ciné (phase-contraste) est particulièrement utile pour :
- Évaluer la dynamique du flux de LCR
- Démontrer un flux hyperdynamique à travers l'aqueduc, fortement prédictif d'une bonne réponse au shunt 2, 4
Approche diagnostique recommandée
- Première ligne : IRM cérébrale sans contraste (modalité préférée) 1, 2
- Alternative : TDM sans contraste si l'IRM est contre-indiquée ou non disponible 1, 2
- Évaluation fonctionnelle : Si l'imagerie est évocatrice d'HPN, procéder à des tests de ponction lombaire (tap test) ou drainage lombaire externe continu pour confirmer le diagnostic et prédire la réponse au shunt 2, 5
- Imagerie avancée : En cas de résultats équivoques, envisager une IRM ciné pour évaluer la dynamique du LCR 2, 4
Points importants à retenir
- Jusqu'à 80% des cas d'HPN restent non diagnostiqués et non traités, d'où l'importance d'une approche diagnostique rigoureuse 2, 6
- Le diagnostic d'HPN nécessite une combinaison d'évaluation clinique, d'imagerie et de tests fonctionnels - l'imagerie seule est insuffisante 2
- Les patients correctement sélectionnés ont 70-90% de chances de s'améliorer après la mise en place d'un shunt 6, 7
- La présence d'un flux hyperdynamique du LCR à travers l'aqueduc sur l'IRM ciné est fortement prédictive d'une bonne réponse au shunt 4
L'HPN doit être considérée chez les patients présentant la triade classique de troubles de la marche, déclin cognitif et incontinence urinaire, associée à une ventriculomégalie à l'imagerie.