Is MRI with or without contrast used to diagnose Normal Pressure Hydrocephalus?

IRM pour l'hydrocéphalie à pression normale : avec ou sans contraste ?

L'IRM cérébrale sans contraste est recommandée comme modalité d'imagerie de première intention pour le diagnostic de l'hydrocéphalie à pression normale (HPN), car elle offre une sensibilité supérieure pour détecter les caractéristiques diagnostiques clés sans nécessiter d'agent de contraste. 1

Caractéristiques diagnostiques de l'HPN sur l'IRM

L'IRM cérébrale sans contraste permet d'identifier les signes radiologiques essentiels de l'HPN :

• Ventriculomégalie disproportionnée par rapport à l'atrophie cérébrale (indice d'Evans >0,3)
• Angle calleux postérieur rétréci (<90°)
• Sillons effacés le long des convexités hautes avec élargissement des scissures sylviennes (motif "DESH")
• Modifications de la substance blanche périventriculaire
• Vide de flux au niveau de l'aqueduc ou du quatrième ventricule
• Amincissement et élévation du corps calleux
• Élargissement des cornes temporales non expliqué par l'atrophie hippocampique 1

Algorithme d'imagerie pour l'HPN

1. Imagerie initiale : IRM cérébrale sans contraste (préférable) ou TDM cérébrale sans contraste si l'IRM est contre-indiquée 1

2. Si résultats équivoques : Envisager des techniques d'imagerie avancées :

   • IRM ciné pour évaluer la dynamique du LCR
   • TEP-FDG pour exclure des conditions neurodégénératives comorbides 1, 2

3. Évaluation fonctionnelle : Si l'IRM suggère une HPN, procéder à une évaluation fonctionnelle avec ponction lombaire soustractive (tap test) ou drainage lombaire externe continu 1, 3

Avantages de l'IRM sans contraste

• Détection supérieure des caractéristiques diagnostiques clés par rapport au scanner 4
• Capacité d'imagerie dans tous les plans pour mieux démontrer les causes d'obstruction 4
• Plus sensible à l'œdème interstitiel (flux transépendymaire du LCR) 4
• Meilleure détection du flux hyperdynamique du LCR observé dans l'HPN répondant au shunt 4
• Pas d'exposition aux radiations 1

Points importants à considérer

• L'IRM ciné peut être utilisée comme examen complémentaire pour évaluer la dynamique du LCR, montrant un flux hyperdynamique à travers l'aqueduc dans les cas d'HPN répondant au shunt 1, 5
• Le diagnostic d'HPN nécessite une combinaison d'évaluation clinique, d'imagerie et d'évaluation fonctionnelle, car l'imagerie cérébrale seule est insuffisante 1
• Jusqu'à 80% des cas d'HPN restent non reconnus et non traités, soulignant la nécessité d'une approche diagnostique approfondie et systématique 1

Pièges à éviter

• Ne pas confondre l'HPN avec d'autres causes de démence - la TEP-FDG peut aider à distinguer l'HPN des autres démences en montrant un hypométabolisme dans le striatum dorsal avec un métabolisme cortical préservé 1, 2
• Ne pas se fier uniquement à l'imagerie pour le diagnostic - les tests du LCR, y compris le tap test et le drainage lombaire externe, sont cruciaux pour confirmer le diagnostic et prédire la réponse au shunt 1, 3
• Ne pas négliger l'évaluation des comorbidités - environ 30% des cas d'HPN présentent une pathologie de type Alzheimer concomitante 2

En conclusion, bien que l'IRM avec contraste puisse être utile dans certains cas pour exclure d'autres pathologies, l'IRM cérébrale sans contraste est suffisante et recommandée comme modalité d'imagerie de première intention pour le diagnostic de l'hydrocéphalie à pression normale.