What are the management strategies for patients with systemic lupus erythematosus (SLE), lower limb ulcers (arterial, venous, and neuropathic), severe dermatological manifestations, and comorbidities such as cardiovascular disease, obesity, and type 2 diabetes?

Estratégias de Manejo para Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

O manejo do LES deve visar à remissão ou baixa atividade da doença, prevenção de danos orgânicos e minimização dos efeitos colaterais dos medicamentos, utilizando antimalariais como base do tratamento, com adição de glicocorticoides e imunossupressores conforme necessário. 1

Avaliação e Monitoramento

• A avaliação inicial e de seguimento deve incluir sinais clínicos (lesões cutâneas, artrite, serosite, manifestações neurológicas), exames laboratoriais (hemograma completo, creatinina sérica, proteinúria e sedimento urinário) e testes imunológicos (C3, anti-dsDNA, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, antifosfolípides, anti-RNP) 1
• O monitoramento regular da atividade da doença deve ser realizado usando índices de atividade validados, que têm capacidade diagnóstica para monitorar a atividade do lúpus e detectar surtos 1
• Biópsia renal, análise do sedimento urinário, proteinúria e função renal têm valor preditivo independente para o desfecho clínico na nefrite lúpica 1

Tratamento Farmacológico

Terapia de Base

• Antimalariais (principalmente hidroxicloroquina) são considerados a base do tratamento do LES e devem ser usados em todos os pacientes, salvo contraindicações 1, 2
• A fotoproteção é benéfica em pacientes com manifestações cutâneas 1

Tratamento de LES sem Manifestações Orgânicas Graves

• Antimalariais e/ou glicocorticoides são benéficos e podem ser usados 1
• AINEs podem ser usados criteriosamente por períodos limitados em pacientes com baixo risco de complicações 1
• Em pacientes não responsivos ou que não conseguem reduzir esteroides abaixo de doses aceitáveis para uso crônico, agentes imunossupressores como azatioprina, micofenolato mofetil e metotrexato devem ser considerados 1, 3

Tratamento de Manifestações Neuropsiquiátricas

• Pacientes com manifestações neuropsiquiátricas graves consideradas de origem inflamatória (neurite óptica, estado confusional agudo/coma, neuropatia craniana ou periférica, psicose e mielite transversa/mielopatia) podem se beneficiar de terapia imunossupressora 1
• A investigação diagnóstica (testes clínicos, laboratoriais, neuropsicológicos e de imagem) das manifestações neuropsiquiátricas deve ser semelhante à da população geral que apresenta as mesmas manifestações 1

Manejo de Comorbidades

• Pacientes com LES têm risco aumentado para certas comorbidades devido à doença e/ou seu tratamento, incluindo infecções, aterosclerose, hipertensão, dislipidemias, diabetes, osteoporose, necrose avascular e malignidades (especialmente linfoma não-Hodgkin) 1
• A minimização dos fatores de risco, juntamente com alto índice de suspeita, avaliação imediata e acompanhamento diligente desses pacientes é recomendada 1

Modificações no Estilo de Vida

• Modificações no estilo de vida (cessação do tabagismo, controle de peso, exercício) são benéficas para os desfechos dos pacientes e devem ser incentivadas 1
• Dependendo da medicação individual e da situação clínica, outros agentes (aspirina em baixa dose, cálcio/vitamina D, bifosfonatos, estatinas, anti-hipertensivos incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina) devem ser considerados 1

Situações Especiais

Síndrome Antifosfolípide

• Em pacientes com LES e anticorpos antifosfolípides, aspirina em baixa dose pode ser considerada para prevenção primária de trombose e perda gestacional 1
• Outros fatores de risco para trombose também devem ser avaliados 1
• Medicamentos contendo estrogênio aumentam o risco de trombose 1
• Em pacientes não grávidas com LES e trombose associada à SAF, a anticoagulação a longo prazo com anticoagulantes orais é eficaz para a prevenção secundária de trombose 1

Gravidez no Lúpus

• A gravidez pode aumentar a atividade da doença lúpica, mas esses surtos geralmente são leves 1
• Pacientes com nefrite lúpica e anticorpos antifosfolípides têm maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia e devem ser monitoradas mais de perto 1
• O LES pode afetar o feto de várias maneiras, especialmente se a mãe tiver histórico de nefrite lúpica, anticorpos antifosfolípides, anti-Ro e/ou anti-La 1
• Prednisolona, azatioprina, hidroxicloroquina e aspirina em baixa dose podem ser usados em gestações com lúpus 1
• Micofenolato mofetil, ciclofosfamida e metotrexato devem ser evitados durante a gravidez 1

Novas Abordagens Terapêuticas

• Três medicamentos para LES foram recentemente aprovados pela FDA: belimumabe (para LES ativo em 2011 e para nefrite lúpica em 2020), voclosporina (para nefrite lúpica) e anifrolumabe (para LES ativo) 3
• A adição de agentes biológicos ao tratamento padrão é eficaz para controlar a atividade da doença e prevenir surtos graves, permitindo uso reduzido de glicocorticoides e presumivelmente reduzindo a progressão de danos aos órgãos 4

Pontos Importantes

• Os primeiros cinco anos após o diagnóstico são cruciais para o prognóstico 4
• O dano orgânico pode ser minimizado controlando a atividade da doença e o risco de surtos, reduzindo a dose de glicocorticoides e garantindo uma intervenção terapêutica adequada com introdução precoce das terapias corretas 4
• Para surtos moderados a graves, recomenda-se pulsos de metilprednisolona seguidos por doses baixas a moderadas de prednisona oral com redução rápida para doses de manutenção ≤5 mg/dia 2
• A instituição imediata de drogas imunossupressoras é indicada em casos de doença grave, mas também como agentes poupadores de esteroides 2