What are the diagnostic and treatment approaches for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), dyspepsia, chronic liver diseases, and inflammatory bowel diseases?

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), Dispepsia, Doenças Hepáticas Crônicas e Doenças Inflamatórias Intestinais

Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são o tratamento de primeira linha para a DRGE, devendo ser iniciados em dose única por 4-8 semanas para pacientes com sintomas típicos sem sinais de alarme, com possibilidade de aumento para duas doses diárias em caso de resposta inadequada. 1

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e Dispepsia

Diagnóstico Diferencial entre DRGE e Dispepsia Funcional

• A DRGE caracteriza-se principalmente por azia (queimação retroesternal) e regurgitação, enquanto a dispepsia funcional apresenta dor ou desconforto epigástrico, saciedade precoce e plenitude pós-prandial 2
• Existe considerável sobreposição entre DRGE e dispepsia funcional, com estudos mostrando que 41,15% dos pacientes com DRGE apresentam sintomas de dispepsia funcional e 31,32% dos pacientes com dispepsia funcional apresentam sintomas de DRGE 3
• A sobreposição entre DRGE e dispepsia funcional pode ser explicada por mecanismos fisiopatológicos compartilhados, incluindo esvaziamento gástrico retardado e acomodação gástrica perturbada 3

Critérios de Alarme e Investigação com Endoscopia

• Sintomas de alarme que indicam necessidade de endoscopia digestiva alta imediata incluem: disfagia progressiva, odinofagia, perda de peso não intencional, anemia, sangramento gastrointestinal e idade acima de 50-55 anos com início recente dos sintomas 1
• A endoscopia digestiva alta deve ser realizada quando os sintomas não respondem adequadamente ao tratamento com IBP ou quando existem sintomas de alarme 1
• A avaliação endoscópica completa da DRGE inclui inspeção de esofagite erosiva (classificada de acordo com a classificação de Los Angeles), hérnia hiatal, e esôfago de Barrett (classificado de acordo com a classificação de Praga e biopsiado quando presente) 1

Tratamento Clínico com IBPs e Mudanças de Estilo de Vida

• Tratamento inicial para DRGE sem sinais de alarme: IBP em dose única por 4-8 semanas, com possibilidade de aumento para duas doses diárias ou troca para um agente supressor ácido mais eficaz em caso de resposta inadequada 1
• Após resposta adequada, o IBP deve ser reduzido para a menor dose eficaz 1
• Modificações no estilo de vida incluem: elevação da cabeceira da cama (30-45 graus), evitar alimentos gordurosos, fritos, ácidos, chocolate, café, álcool, redução do estresse, cessação do tabagismo, e refeições pequenas e frequentes 2, 4
• Fatores de risco modificáveis para DRGE incluem: excesso de peso (especialmente obesidade), consumo moderado/alto de álcool, tabagismo, atividade física pós-prandial vigorosa e falta de atividade física regular 4
• Terapias adjuvantes personalizadas podem incluir: antiácidos com alginato para sintomas de escape, antagonistas H2 noturnos para sintomas noturnos, baclofeno para sintomas predominantes de regurgitação ou eructação, e procinéticos para gastroparesia coexistente 1

Algoritmo de Abordagem da DRGE

1. Pacientes com sintomas típicos de DRGE sem sinais de alarme:

   • Iniciar IBP em dose única por 4-8 semanas 1
   • Fornecer material educativo sobre mecanismos da DRGE, controle de peso, comportamentos alimentares e de estilo de vida 1
   • Enfatizar a segurança dos IBPs para o tratamento da DRGE 1

2. Avaliação após 4-8 semanas:

   • Se resolução sustentada dos sintomas: reduzir para a menor dose eficaz 1
   • Se resposta parcial ou ausente: verificar adesão e aumentar para IBP duas vezes ao dia ou trocar para um agente supressor ácido mais eficaz 1

3. Se terapia com IBP for continuada em paciente com DRGE não comprovada:

   • Avaliar a adequação e dosagem dentro de 12 meses após o início 1
   • Oferecer endoscopia com monitoramento prolongado de pH sem IBP para estabelecer o uso apropriado da terapia de longo prazo 1

4. Para sintomas extraesofágicos isolados com suspeita de etiologia por refluxo:

   • Realizar teste de refluxo objetivo inicial sem medicação (em vez de um teste empírico com IBP) 1

5. Para pacientes com DRGE comprovada e sintomas persistentes apesar da terapia:

   • Considerar monitoramento ambulatorial de pH-impedância de 24 horas com IBP para determinar o mecanismo dos sintomas esofágicos persistentes 1

Considerações Especiais e Armadilhas

• Até metade dos pacientes com suspeita de DRGE não se beneficiam da supressão ácida, o que destaca a importância de uma abordagem diagnóstica personalizada 1
• O uso prolongado de IBP sem diagnóstico confirmado de DRGE deve ser reavaliado dentro de 12 meses, oferecendo testes objetivos para confirmar a necessidade de terapia contínua 1
• Em pacientes com DRGE comprovada, a fundoplicatura laparoscópica e a augmentação do esfíncter magnético são opções cirúrgicas eficazes, e a fundoplicatura incisionless transoral é uma opção endoscópica eficaz em pacientes cuidadosamente selecionados 1
• Em pacientes obesos com DRGE comprovada, o bypass gástrico em Y de Roux é uma intervenção antirrefluxo primária eficaz, enquanto a gastrectomia em manga tem potencial para piorar a DRGE 1

Esta abordagem diagnóstica e terapêutica personalizada para DRGE e dispepsia visa identificar os mecanismos que impulsionam os sintomas para uma abordagem de manejo precisa, envolvendo os pacientes em um modelo de tomada de decisão compartilhada e garantindo o uso apropriado de medicamentos e intervenções.