Mirtazapina e Trazodona para Insônia: Eficácia e Recomendações
A trazodona não é recomendada para o tratamento da insônia crônica, enquanto a mirtazapina pode ser considerada como uma opção de terceira linha após benzodiazepínicos e agonistas dos receptores de benzodiazepínicos, especialmente quando há sintomas depressivos concomitantes. 1
Posição nas Diretrizes Clínicas
- As diretrizes da Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) recomendam que os antidepressantes sedativos, como trazodona e mirtazapina, sejam considerados apenas como terceira opção no tratamento da insônia, após os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos de curta-média duração e ramelteon 1
- As diretrizes da Administração de Veteranos/Departamento de Defesa dos EUA (VA/DOD) explicitamente sugerem contra o uso de trazodona para o tratamento da insônia crônica 1
- Estes medicamentos não são aprovados pela FDA especificamente para insônia, e sua eficácia para esta indicação não está bem estabelecida 1
Eficácia Comparativa
- Estudos retrospectivos sugerem que tanto a trazodona quanto a mirtazapina podem ser eficazes em mais de 60% dos pacientes com insônia crônica, sem diferenças significativas entre os dois medicamentos 2
- A trazodona é menos eficaz que os hipnóticos convencionais para tratar a insônia inicial (dificuldade em adormecer), mas pode ser eficaz para a insônia de manutenção (despertares noturnos) 3
- A mirtazapina e a trazodona demonstraram eficácia com doses muito baixas (7,5-15mg para mirtazapina e 25-75mg para trazodona), com maior taxa de resposta nas doses mais baixas 2
Mecanismos de Ação
- A trazodona promove o sono principalmente através do seu efeito antagonista nos receptores de serotonina 5-HT2, enquanto a mirtazapina atua bloqueando receptores histamínicos H1 e serotoninérgicos 3, 4
- Ambos os medicamentos podem ter algum envolvimento do sistema opioide em seus efeitos sedativos, o que pode contribuir para sua eficácia no tratamento da insônia 5
- A mirtazapina e a trazodona, ao contrário dos hipnóticos convencionais, aumentam a duração do sono profundo, o que está associado a uma melhor qualidade de sono percebida pelos pacientes 3
Efeitos Adversos e Precauções
- A mirtazapina pode causar aumento significativo do apetite e ganho de peso (7,5% dos pacientes apresentam ganho de peso ≥7% do peso corporal) 6
- A mirtazapina pode causar sonolência significativa (relatada em 54% dos pacientes), o que pode afetar o desempenho em atividades que requerem alerta 6
- Outros efeitos adversos da mirtazapina incluem prolongamento do intervalo QTc, aumento do colesterol e triglicerídeos, e hiponatremia 6
- Comparada com a quetiapina (outro medicamento frequentemente usado off-label para insônia), a trazodona e a mirtazapina apresentam menor risco de mortalidade, demência e quedas em idosos 7
Recomendações Práticas
- Para o tratamento da insônia, a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) deve ser considerada como primeira linha de tratamento antes da farmacoterapia 1
- Se for necessária farmacoterapia, os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos de curta-média duração (como zolpidem, eszopiclona, zaleplon) ou ramelteon são recomendados como primeira escolha 1, 8
- Quando se opta por antidepressantes sedativos, doses baixas devem ser utilizadas (25mg para trazodona, 7,5-15mg para mirtazapina) 2, 4
- A administração deve ser feita com o estômago vazio para maximizar a eficácia, e deve-se garantir tempo adequado para o sono 1
- Deve-se evitar a combinação com álcool ou outros sedativos devido ao risco de efeitos aditivos na performance psicomotora 1
Considerações Especiais
- Antidepressantes sedativos podem ser mais úteis quando a insônia está associada a sintomatologia depressiva concomitante ou história prévia de depressão 4
- Em idosos, é recomendado ajuste de dose para valores mais baixos devido ao risco aumentado de efeitos adversos 1
- O uso prolongado de antidepressantes para insônia deve ser acompanhado de reavaliações regulares quanto à eficácia e efeitos adversos 1