Why is the academy of veterans against the use of trazodone (an antidepressant) for insomnia?

Por Que a Academia de Veteranos é Contra a Trazodona para Insônia

A Academia de Veteranos (Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA) recomenda contra o uso de trazodona para o tratamento de insônia crônica porque a evidência de baixa qualidade que apoia sua eficácia é superada pelo seu perfil de efeitos adversos. 1

Evidências contra o uso de trazodona para insônia

• A diretriz de prática clínica do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA (VA) e do Departamento de Defesa (DoD) de 2019 explicitamente desaconselha o uso de trazodona para o tratamento de insônia crônica 1

• Uma revisão sistemática mostrou que não há diferenças na eficiência do sono ou na taxa de descontinuação devido a eventos adversos entre trazodona (dose de 50 a 150 mg antes de dormir) e placebo em pacientes diagnosticados com insônia crônica 1

• Embora a trazodona tenha sido mais eficaz na melhoria da qualidade subjetiva do sono, não houve diferenças na latência do início do sono, tempo total de sono ou tempo acordado após o início do sono em comparação com placebo 1

• A Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) também sugere que os médicos não usem trazodona como tratamento para insônia de início ou manutenção do sono em adultos 1

Limitações dos estudos sobre trazodona

• Os estudos sobre trazodona para insônia têm várias limitações importantes, incluindo:
  • Durações muito curtas de terapia (média de 1,7 semanas)
  • Acompanhamento de apenas 1 a 4 semanas
  • Tamanhos de amostra pequenos
  • Muitos estudos foram realizados em populações de pacientes deprimidos, não em pacientes com insônia primária 1

Perfil de efeitos adversos da trazodona

• Os efeitos colaterais da trazodona são significativos e incluem:

  • Sonolência diurna (23% vs 8% no placebo)
  • Dor de cabeça (30% vs 19% no placebo)
  • Tontura
  • Comprometimento psicomotor (preocupante especialmente em idosos)
  • Priapismo (relatado em 12% dos veteranos em um estudo) 1, 2

• Um estudo de 2019 mostrou que, em comparação com o zolpidem, o risco de tentativa de suicídio foi 61% maior com trazodona (<200 mg), o que levanta preocupações adicionais de segurança 3

Alternativas recomendadas para insônia

• A terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) é fortemente recomendada como tratamento de primeira linha para insônia crônica pelo VA/DoD 1

• Para farmacoterapia de segunda linha (quando necessária), o VA/DoD recomenda:

  • Doxepina em baixa dose
  • Agonistas de receptores não-benzodiazepínicos (como zolpidem, zaleplon, eszopiclona) para uso de curto prazo 1

• Todas as intervenções farmacológicas são recomendadas apenas para uso de curto prazo e na menor dose eficaz possível 1

Contexto histórico do uso da trazodona

• Apesar da falta de evidências de eficácia, a trazodona tornou-se o segundo medicamento mais comumente prescrito para insônia devido às suas qualidades sedativas 1, 4

• Entre 1987-1996, houve um declínio de mais de 50% nas prescrições de hipnóticos benzodiazepínicos, acompanhado por um aumento de quase 150% nas prescrições de trazodona, apesar da ausência de estudos de eficácia 1

• Esta prática de prescrição "off-label" continua, com a trazodona sendo a segunda medicação mais prescrita para insônia (0,97% da população) após os agonistas de receptores benzodiazepínicos (1,23%) 1

Conclusão clínica

• A recomendação contra o uso de trazodona para insônia pelo VA/DoD é baseada em uma avaliação cuidadosa da relação risco-benefício, onde os benefícios limitados e de baixa qualidade são superados pelos riscos potenciais 1

• Embora alguns estudos menores sugiram alguma eficácia para insônia em pacientes com TEPT, a qualidade da evidência é baixa e os riscos de efeitos adversos significativos permanecem 2