Why are quetiapine (Seroquel) and trazodone (Oleptro) not recommended for insomnia despite their sedative effects?

Por Que a Quetiapina e Trazodona Não São Recomendadas para Insônia Apesar dos Efeitos Sedativos

A quetiapina e a trazodona não são recomendadas como tratamentos de primeira linha para insônia devido à falta de evidências robustas de eficácia e ao potencial para efeitos adversos significativos, apesar de seus efeitos sedativos. 1

Evidências contra o uso de trazodona para insônia

• As diretrizes da Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) de 2017 sugerem especificamente que os médicos não usem trazodona como tratamento para insônia de início ou manutenção do sono em adultos 1
• Esta recomendação é baseada em estudos que demonstraram que a trazodona em dose de 50 mg não atingiu o limiar de significância clínica para melhoria do tempo para adormecer, tempo total de sono, ou despertares após o início do sono 1
• Apesar de seu uso comum, a trazodona não é aprovada pela FDA para insônia e sua eficácia para esta indicação não está bem estabelecida 1
• Pacientes que tomam trazodona experimentam significativamente mais efeitos colaterais do que aqueles que tomam placebo, incluindo dor de cabeça (30% vs 19%) e sonolência (23% vs 8%) 1

Evidências contra o uso de quetiapina para insônia

• A AASM recomenda evitar a administração off-label de quetiapina devido ao fraco nível de evidência que apoia sua eficácia para insônia quando usada isoladamente 1
• A quetiapina apresenta potencial para efeitos colaterais significativos, incluindo efeitos neurológicos, ganho de peso e alterações metabólicas 1
• Estudos robustos avaliando a segurança e eficácia da quetiapina para o tratamento da insônia são escassos 2
• Um estudo recente demonstrou que idosos usando quetiapina em baixa dose para insônia apresentaram maior risco de mortalidade (HR 3,1), demência (HR 8,1) e quedas (HR 2,8) em comparação com trazodona 3

Por que estes medicamentos causam sonolência apesar de não serem recomendados

• A trazodona e a quetiapina causam sedação devido ao antagonismo de receptores específicos:

  • A quetiapina antagoniza receptores de histamina H1 e serotonina tipo 2A, o que causa sedação como efeito colateral 2
  • A trazodona tem efeitos sedativos em doses mais baixas que as doses antidepressivas, mas isso não significa eficácia comprovada para insônia 1, 4

• O efeito sedativo não é equivalente à eficácia para tratar insônia adequadamente:

  • Causar sonolência não significa necessariamente melhorar a arquitetura do sono ou tratar efetivamente a insônia 5
  • Estudos de qualidade mostram que a quetiapina não melhora significativamente os parâmetros do sono em comparação com placebo na insônia primária 5

Tratamentos recomendados para insônia

• As diretrizes da AASM recomendam como primeira linha de tratamento farmacológico: 1

  • Agonistas de receptores de benzodiazepínicos de ação curta-intermediária (BZD ou BzRAs mais recentes) como zolpidem, eszopiclona, zaleplon e temazepam
  • Ramelteon (agonista do receptor de melatonina)

• A terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) é considerada o tratamento padrão não-farmacológico 1

• A sequência recomendada para tratamento farmacológico da insônia primária é: 1

  1. Agonistas de receptores de benzodiazepínicos de ação curta-intermediária ou ramelteon
  2. Alternância para outro agente da mesma classe se o inicial não for bem-sucedido
  3. Antidepressivos sedativos (apenas quando há comorbidades como depressão/ansiedade)
  4. Combinação de BzRA ou ramelteon com antidepressivo sedativo
  5. Outros agentes sedativos (apenas para pacientes com comorbidades específicas)

Considerações importantes

• Não há evidências de que interesses comerciais sejam a razão para não recomendar trazodona e quetiapina - as recomendações são baseadas em evidências científicas sobre eficácia e segurança 1
• O uso off-label desses medicamentos para insônia continua comum na prática clínica, apesar das recomendações contrárias nas diretrizes 6, 2
• Os efeitos sedativos desses medicamentos podem ser confundidos com eficácia para insônia, quando na verdade são efeitos colaterais que não necessariamente proporcionam sono de qualidade 1, 5
• Pacientes idosos devem ter especial cautela com o uso de quetiapina para insônia, devido aos riscos aumentados de mortalidade, demência e quedas 3