What is the algorithm for the appropriate use of ceftriaxone (Ceftriaxone), including initiation, suspension, and de-escalation, considering culture and PCR (Polymerase Chain Reaction) results, and patient factors such as impaired renal function?

Algoritmo para el Uso Adecuado de Ceftriaxona

La ceftriaxona debe iniciarse empíricamente en infecciones graves donde se sospechen patógenos susceptibles, realizando siempre cultivos previos al inicio, y debe desescalarse tan pronto como los resultados de susceptibilidad estén disponibles para prevenir resistencia antimicrobiana. 1

Indicaciones para el inicio de ceftriaxona

• Infecciones donde se sospechan patógenos gram-negativos en pacientes críticamente enfermos, con sepsis, neutropénicos, o con catéteres femorales 1
• Pielonefritis aguda no complicada, especialmente en áreas donde la resistencia a fluoroquinolonas supera el 10% 1
• Meningitis bacteriana, con dosis de 100 mg/kg/día (no exceder 4 gramos diarios) 1, 2
• Neumonía adquirida en la comunidad grave, con dosis de 1-2 gramos diarios 3
• Peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis, con dosis de 2 gramos cada 8 horas 1
• Endocarditis infecciosa causada por estreptococos sensibles a penicilina, en combinación con gentamicina 1

Dosificación adecuada

• Adultos: 1-2 gramos diarios (dosis única o dividida en dos), sin exceder 4 gramos diarios 2
• Niños: 50-75 mg/kg/día para infecciones generales; 100 mg/kg/día para meningitis 2
• Pacientes con insuficiencia renal: No requieren ajuste de dosis 2
• Pacientes con disfunción hepática y renal grave: No exceder 2 gramos diarios 2

Monitorización durante el tratamiento

• Realizar cultivos (sangre, orina, esputo, líquido cefalorraquídeo) antes de iniciar el tratamiento 1
• Monitorizar parámetros inflamatorios (PCR, PCT) para evaluar respuesta al tratamiento 1
• Vigilar función renal y hepática, especialmente en pacientes con disfunción previa 2
• Monitorizar tiempos de protrombina en pacientes con síntesis de vitamina K alterada o reservas bajas 2

Algoritmo de desescalada

1. Evaluación diaria del régimen antimicrobiano para posible desescalada, reducir toxicidad y prevenir resistencia 1

2. Cuando desescalar:

   • Una vez identificado el patógeno causal y su susceptibilidad 1
   • Cuando hay mejoría clínica (disminución de fiebre, leucocitosis, PCR/PCT) 1
   • Generalmente después de 48-72 horas de tratamiento efectivo 1

3. Cómo desescalar:

   • Cambiar a antibiótico de espectro más reducido según antibiograma 1
   • Considerar cambio a vía oral si hay buena absorción gastrointestinal y el patógeno es susceptible 1
   • En pielonefritis, considerar fluoroquinolonas orales si el patógeno es susceptible 1

4. Cuándo NO desescalar:

   • Pacientes con respuesta clínica inadecuada 1
   • Infecciones por patógenos multirresistentes donde ceftriaxona es la única opción viable 1
   • Infecciones graves con compromiso hemodinámico persistente 1
   • Pacientes inmunocomprometidos con alto riesgo de complicaciones 1

Duración del tratamiento

• Pielonefritis no complicada: 7 días 1
• Neumonía adquirida en la comunidad: 5-7 días 3
• Meningitis bacteriana: 7-14 días 2
• Peritonitis bacteriana espontánea: 5 días 1
• Endocarditis infecciosa: 4-6 semanas 1
• En general, continuar el tratamiento por al menos 2 días después de la desaparición de los signos y síntomas de infección 2

Consideraciones especiales

• Uso en combinación: Considerar terapia combinada inicial con aminoglucósidos en infecciones graves por gram-negativos, especialmente en pacientes críticos 1
• Incompatibilidades: No administrar con soluciones que contengan calcio; vancomicina, amsacrina, aminoglucósidos y fluconazol son incompatibles en mezclas 2
• Efectos adversos a vigilar: Pseudolitiasis biliar, urolitiasis, pancreatitis, alteraciones en tiempos de coagulación 2
• Sobredosis: Puede causar encefalopatía, convulsiones y mioclonías, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave 2

Precauciones

• Evitar uso prolongado para prevenir sobreinfección por organismos no susceptibles 2
• No administrar con soluciones que contengan calcio, especialmente en neonatos 2
• Asegurar hidratación adecuada para prevenir urolitiasis 2
• Monitorizar parámetros de coagulación en pacientes con alteraciones de la síntesis de vitamina K 2

Puntos clave para optimizar el uso

• Siempre obtener cultivos antes de iniciar el tratamiento 1
• Reevaluar diariamente la necesidad de continuar con ceftriaxona 1
• Utilizar la dosis adecuada según el tipo de infección y características del paciente 2
• Considerar niveles de PCT para guiar la suspensión del tratamiento en pacientes que parecían sépticos pero no tienen evidencia posterior de infección 1
• Conocer los patrones locales de resistencia para guiar la terapia empírica 1