What is the best approach to manage fluid overload in a patient with severe renal impairment and decompensated heart failure, not responding to torasemide and xipamide?

Behandlung der Flüssigkeitsüberladung bei einem Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und dekompensierter Herzinsuffizienz

Bei einem Patienten mit GFR 14 und dekompensierter Herzinsuffizienz, der auf Torasemid 15 mg und Xipamid 20 mg nicht ausreichend anspricht, sollte die Diuretikatherapie durch höhere Dosen intravenöser Schleifendiuretika und/oder die Hinzufügung eines zweiten Diuretikums intensiviert werden, gegebenenfalls gefolgt von Ultrafiltration bei therapierefraktärer Kongestion.

Intensivierung der Diuretikatherapie

• Bei unzureichender Diurese sollte die Therapie durch höhere Dosen intravenöser Schleifendiuretika intensiviert werden 1
• Die intravenöse Initialdosis sollte mindestens der oralen Tagesdosis entsprechen oder diese überschreiten 1
• Bei chronischer Einnahme von Schleifendiuretika ist die diuretische Antwort abgeschwächt, was höhere Dosen erforderlich macht 1
• Bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz (GFR 14) sind höhere Dosen von Schleifendiuretika notwendig, da die renale Clearance vermindert ist 2, 3

Kombination mit zweitem Diuretikum

• Bei unzureichender Diurese trotz hochdosierter Schleifendiuretika sollte ein zweites Diuretikum hinzugefügt werden 1
• Die Kombination eines Schleifendiuretikums mit einem Thiaziddiuretikum kann die diuretische Wirkung durch Blockade der sequentiellen Nephronabschnitte verstärken 1, 4
• Bei GFR <30 ml/min sind Thiaziddiuretika allein unwirksam, können aber in Kombination mit Schleifendiuretika synergistisch wirken 1
• Aldosteronantagonisten können als zusätzliches Diuretikum erwogen werden, erfordern aber bei schwerer Niereninsuffizienz besondere Vorsicht wegen des Risikos einer Hyperkaliämie 1

Verabreichungsform und -schema

• Bei therapierefraktären Patienten kann eine kontinuierliche Infusion von Schleifendiuretika anstelle von Bolusinjektionen erwogen werden 1, 5
• Eine engmaschige Überwachung von Flüssigkeitshaushalt, Vitalzeichen, täglichem Gewicht, klinischen Zeichen der systemischen Perfusion und Kongestion ist erforderlich 1
• Tägliche Kontrolle von Serumelektrolyten, Harnstoff und Kreatinin während der intravenösen Diuretikatherapie 1

Zusätzliche pharmakologische Optionen

• Niedrigdosierte Dopamin-Infusion kann zusätzlich zur Schleifendiuretikatherapie erwogen werden, um die Diurese zu verbessern und die Nierenfunktion zu erhalten 1
• Bei stabilen Patienten mit schwerer symptomatischer Flüssigkeitsüberladung ohne systemische Hypotonie können Vasodilatatoren wie intravenöses Nitroglycerin, Nitroprussid oder Nesiritid als Ergänzung zur Diuretikatherapie hilfreich sein 1

Ultrafiltration

• Ultrafiltration sollte bei Patienten mit offensichtlicher Volumenüberladung erwogen werden, die nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen 1
• Ultrafiltration kann bei Patienten mit refraktärer Kongestion in Betracht gezogen werden 1
• Ultrafiltration kann eine schnellere Flüssigkeits- und Gewichtsabnahme bewirken, birgt jedoch ähnliche Risiken wie hochdosierte intravenöse Schleifendiuretika hinsichtlich neurohumoraler Aktivierung und Verschlechterung der Nierenfunktion 6, 5

Wichtige Vorsichtsmaßnahmen

• Trotz möglicher leichter bis mäßiger Abnahme des Blutdrucks oder der Nierenfunktion sollte die Diurese aufrechterhalten werden, bis die Flüssigkeitsretention beseitigt ist, solange der Patient asymptomatisch bleibt 1
• Übermäßige Bedenken bezüglich Hypotonie und Azotämie können zur Unterverwendung von Diuretika und einem Zustand refraktärer Ödeme führen 1
• Bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz und schwerer Niereninsuffizienz sollte das Risiko einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion gegen die Notwendigkeit einer adäquaten Dekongestion abgewogen werden 1, 6
• Eine anhaltende Volumenüberladung trägt nicht nur zum Fortbestehen der Symptome bei, sondern kann auch die Wirksamkeit und Sicherheit anderer zur Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzter Medikamente beeinträchtigen 1

Langfristige Überlegungen

• Nach Beseitigung der Flüssigkeitsretention sollte die Diuretikatherapie fortgesetzt werden, um ein erneutes Auftreten einer Volumenüberladung zu verhindern 1
• Die Dosis der Diuretika muss häufig angepasst werden, um die klinische Stabilität aufrechtzuerhalten 1
• Torasemid kann gegenüber Furosemid Vorteile aufgrund seiner höheren Bioverfügbarkeit und längeren Wirkdauer haben, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz 2, 7