Torasemid plus Thiazid bei dekompensierter Herzinsuffizienz und GFR 14
Bei dekompensierter Herzinsuffizienz mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR 14) ist die Kombination von Torasemid mit einem Thiaziddiuretikum (wie Yipamid) eine angemessene Therapieoption zur Überwindung der Diuretikaresistenz, erfordert jedoch engmaschige Überwachung der Nierenfunktion und Elektrolyte. 1
Grundprinzipien der Diuretikatherapie bei dekompensierter Herzinsuffizienz
- Diuretika sind indiziert bei Patienten mit akuter und akut dekompensierter Herzinsuffizienz mit Symptomen aufgrund von Flüssigkeitsretention (Klasse I Empfehlung, Evidenzlevel B) 1
- Bei unzureichendem Ansprechen auf eine Schleifendiuretikum-Monotherapie sollte die Kombination mit einem zweiten Diuretikum (z.B. Thiazid) in Betracht gezogen werden (ESC: Klasse IIb, ACC: Klasse IIa) 1
- Torasemid ist ein Schleifendiuretikum mit längerer Halbwertszeit (3-4 Stunden), längerer Wirkdauer und höherer Bioverfügbarkeit (>80%) im Vergleich zu Furosemid 2, 3
Anwendung bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR <30 ml/min)
- Selbst bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann hochdosiertes Torasemid die Flüssigkeits- und Natriumausscheidung dosisabhängig erhöhen 4
- Bei Patienten mit GFR <30 ml/min/1,73 m² ist besondere Vorsicht geboten, da die Wirkung des Diuretikums vermindert sein kann und das Risiko einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion besteht 1
- Bei schwerer Niereninsuffizienz kann eine Kombination aus Schleifendiuretikum und Thiazid notwendig sein, um eine ausreichende Diurese zu erzielen 1
Praktische Anwendung der Kombinationstherapie
- Beginnen Sie mit einer individualisierten Dosis von Torasemid, abhängig vom klinischen Zustand 1
- Bei Diuretikaresistenz kann die Kombination mit einem Thiaziddiuretikum (wie Yipamid) erwogen werden 1
- Überwachen Sie Serum-K⁺, Na⁺ und Nierenfunktion in häufigen Intervallen (alle 1-2 Tage), abhängig von der Diuretikadosis 1
- Titrieren Sie die Dosis entsprechend dem klinischen Ansprechen und reduzieren Sie die Dosis, wenn die Flüssigkeitsretention kontrolliert ist 1
Ursachen für Diuretikaresistenz und Management
- Intravaskuläre Volumendepletion, neurohormonale Aktivierung, verminderte tubuläre Sekretion (Nierenversagen), verminderte Nierenperfusion (niedriges Herzzeitvolumen) 1
- Management der Diuretikaresistenz:
- Natriumrestriktion und Überwachung der Elektrolyte 1
- Erhöhung der Dosis und/oder Häufigkeit der Diuretikaanwendung 1
- Intravenöse Verabreichung (wirksamer als oral) 1
- Kombination der Diuretikatherapie (Schleifendiuretikum + Thiazid) 1
- Kombination der Diuretikatherapie mit Dopamin oder Dobutamin in Erwägung ziehen 1
Vorsichtsmaßnahmen und Überwachung
- Engmaschige Überwachung der Nierenfunktion und Elektrolyte ist essentiell, besonders bei GFR <30 ml/min 1
- Risiko für Hypokaliämie, Hyponatriämie und Verschlechterung der Nierenfunktion ist erhöht 1
- Überwachen Sie die Nierenfunktion 1-2 Wochen nach Therapiebeginn und nach jeder Dosiserhöhung 1
- Bei schwerer Niereninsuffizienz ist das Risiko für Nebenwirkungen erhöht, daher sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden 1
Besondere Überlegungen
- NSAIDs sollten vermieden werden, da sie die Wirkung von Diuretika abschwächen können 1
- Bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und vorwiegend diastolischer Dysfunktion oder ischämischer rechtsventrikulärer Dysfunktion ist besondere Vorsicht geboten 1
- Bei unzureichendem Ansprechen auf die Kombinationstherapie kann eine Ultrafiltration oder Dialyse in Betracht gezogen werden 1
Langzeitmanagement
- Torasemid hat gegenüber Furosemid potenzielle Vorteile hinsichtlich verbesserter linksventrikulärer Funktion, reduzierter Mortalität sowie verringerter Häufigkeit und Dauer von herzinsuffizienzbedingten Krankenhausaufenthalten 3, 5
- Die Kombination von Torasemid mit einem ACE-Hemmer, Betablocker und MRA wird für Patienten mit reduzierter EF empfohlen 1
- Verwenden Sie die minimale Dosis, die erforderlich ist, um Euvolämie aufrechtzuerhalten - das "Trockengewicht" des Patienten 1
Die Kombination von Torasemid mit einem Thiaziddiuretikum bei dekompensierter Herzinsuffizienz und schwerer Niereninsuffizienz ist eine wirksame Strategie zur Überwindung der Diuretikaresistenz, erfordert jedoch sorgfältige Überwachung und Dosisanpassung, um Komplikationen zu vermeiden.