What is the recommended dose of torasemide for a patient with severe renal impairment and decompensated heart failure?

Torasemid-Dosierung bei schwerer Niereninsuffizienz und dekompensierter Herzinsuffizienz

Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und dekompensierter Herzinsuffizienz sollte Torasemid intravenös in einer Anfangsdosis von 20 mg verabreicht werden, mit möglicher Steigerung auf bis zu 200 mg täglich, abhängig vom klinischen Ansprechen. 1, 2

Dosierungsrichtlinien

• Bei neu auftretender akuter Herzinsuffizienz oder akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz ohne vorherige orale Diuretikatherapie sollte die initiale intravenöse Dosis 20-40 mg Furosemid (oder äquivalent) betragen 3
• Bei Patienten, die bereits eine chronische Diuretikatherapie erhalten, sollte die initiale intravenöse Dosis mindestens der oralen Äquivalenzdosis entsprechen 3
• Bei schwerer Niereninsuffizienz können deutlich höhere Dosen erforderlich sein - Studien haben gezeigt, dass Torasemid in Dosen von bis zu 200 mg täglich bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz wirksam ist 2, 4
• Das Verhältnis der diuretischen Potenz zwischen Torasemid und Furosemid beträgt nach intravenöser Gabe etwa 1:1 2

Pharmakokinetik bei Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz

• Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist die renale Clearance von Torasemid deutlich verringert, aber die Gesamt-Plasma-Clearance nicht signifikant verändert 1
• Die Bioverfügbarkeit von Torasemid beträgt etwa 80% und bleibt auch bei chronischer Niereninsuffizienz erhalten 1, 2
• Bei dekompensierter Herzinsuffizienz sind sowohl die hepatische als auch die renale Clearance reduziert, was zu einer etwa 50% geringeren Gesamtclearance im Vergleich zu gesunden Probanden führt 1
• Die Plasmahalbwertszeit und AUC sind entsprechend erhöht, was bei der Dosierung berücksichtigt werden muss 1

Überwachung und Titrierung

• Es wird empfohlen, Symptome, Urinausscheidung, Nierenfunktion und Elektrolyte während der Anwendung von intravenösen Diuretika regelmäßig zu überwachen 3
• Die Dosis sollte entsprechend dem klinischen Ansprechen titriert werden 3
• Die Dosis sollte reduziert werden, wenn die Flüssigkeitsretention kontrolliert ist 3
• Serum-K+, Na+ und Nierenfunktion sollten in häufigen Intervallen (alle 1-2 Tage) überwacht werden 3

Management bei Diuretikaresistenz

Bei Diuretikaresistenz können folgende Strategien angewendet werden:

• Erhöhung der Dosis und/oder Häufigkeit der Diuretikagabe 3
• Verwendung der intravenösen Verabreichung (wirksamer als oral) 3
• Kombination der Diuretikatherapie (z.B. Furosemid + HCTZ, Furosemid + Spironolacton) 3
• Bei Nierenversagen ist die Kombination von Metolazon + Furosemid auch wirksam 3
• Kombination der Diuretikatherapie mit Dopamin oder Dobutamin 3
• Reduktion der ACE-Hemmer-Dosis 3
• Erwägung von Ultrafiltration oder Dialyse, wenn die Reaktion auf die oben genannten Strategien unwirksam ist 3

Besondere Überlegungen bei Niereninsuffizienz

• Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz hat sich Torasemid in Dosen von bis zu 200 mg täglich als wirksam erwiesen, um die fraktionelle Volumenausscheidung und die absolute 24-Stunden-Urinmenge signifikant zu erhöhen 4
• Auch bei Hämodialysepatienten mit Restdiurese (≥300 ml) kann Torasemid 200 mg i.v. die mittlere fraktionelle Volumenausscheidung und Natriumausscheidung deutlich steigern 4
• Im Vergleich zu anderen Schleifendiuretika verursacht Torasemid eine geringere Kaliurese (etwa 12% der Natriurese) 5
• Die Wirkungsdauer von Torasemid beträgt durchschnittlich 6 Stunden und ist unabhängig von der Kreatinin-Clearance 5

Vorsichtsmaßnahmen

• Bei hohen Bolusdosen (>1 mg/kg) besteht das Risiko einer reflektorischen Vasokonstriktion 3
• Bei akuten Koronarsyndromen sollten Diuretika in niedrigen Dosen verwendet werden, und vasodilatierende Therapie sollte bevorzugt werden 3
• Die Ursachen der Diuretikaresistenz (intravaskuläre Volumendepletion, neurohormonale Aktivierung, verminderte tubuläre Sekretion bei Nierenversagen, verminderte renale Perfusion) sollten berücksichtigt werden 3