How do you manage adrenal insufficiency in sepsis and taper off corticosteroids?

Manejo de la Insuficiencia Suprarrenal en Sepsis y Suspensión de Corticoides

En pacientes con shock séptico que no responden adecuadamente a la reanimación con fluidos y vasopresores, se recomienda administrar hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 mg/día durante 7 días, seguido de una reducción gradual cuando ya no se requieran vasopresores para evitar la insuficiencia suprarrenal secundaria. 1

Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal en sepsis

Indicaciones para el uso de corticoides:

• No se recomienda el uso rutinario de corticoides en todos los pacientes con sepsis 1
• Se debe considerar la terapia con hidrocortisona solo cuando la reanimación adecuada con fluidos y la terapia con vasopresores no logran restaurar la estabilidad hemodinámica (grado 2C) 1
• No es necesario realizar la prueba de estimulación con ACTH para identificar qué pacientes deben recibir hidrocortisona (grado 2B) 1

Régimen de tratamiento:

• Hidrocortisona intravenosa a dosis de 200-300 mg/día, administrada en dosis divididas cada 6 horas o como infusión continua 1
• Se puede considerar añadir fludrocortisona enteral a dosis de 50 μg/día durante 7 días 1, 2
• La duración típica del tratamiento es de 7-14 días, o menos para aquellos que mejoran rápidamente 1
• Se recomienda administrar la hidrocortisona en infusión continua (grado 2D) 1

Suspensión de corticoides

Recomendaciones para la suspensión:

• En pacientes tratados, la hidrocortisona debe reducirse gradualmente cuando ya no se requieran vasopresores (grado 2D) 1
• La suspensión abrupta puede provocar recurrencia de la inflamación y signos de insuficiencia suprarrenal 1
• La supresión suprarrenal inducida por corticoides probablemente depende de la duración del tratamiento 1

Protocolo de reducción gradual:

• Pacientes que recibieron corticoides durante menos de 14 días: reducción gradual corta 1, 3
• Pacientes que recibieron corticoides durante más de 14 días: requieren una reducción más prolongada y evaluación de la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal 1, 4

Monitorización durante la suspensión:

• Vigilar signos de recurrencia de inflamación o shock 1
• Monitorizar signos de insuficiencia suprarrenal: hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia 5, 6
• En pacientes que se deterioran después de suspender los corticoides (desarrollo de shock o necesidad de ventilación mecánica), considerar reiniciar la terapia con corticoides 1

Consideraciones especiales

Efectos adversos a vigilar:

• Hiperglucemia: monitorizar y tratar según sea necesario 1
• Alteraciones electrolíticas: hipernatremia e hipopotasemia 1
• Efectos psiquiátricos: insomnio, cambios de humor, manía y psicosis en individuos predispuestos 3, 4

Precauciones:

• La insuficiencia suprarrenal secundaria inducida por medicamentos puede minimizarse mediante la reducción gradual de la dosis 3, 4
• En situaciones de estrés durante meses después de la suspensión, puede ser necesario reiniciar la terapia hormonal 3, 5
• Dado que la secreción de mineralocorticoides puede estar alterada, se debe administrar sal y/o un mineralocorticoide de forma concurrente 3, 4

Situaciones especiales:

• Pacientes con tratamiento prolongado (>14 días): mayor riesgo de supresión adrenal 1, 5
• Pacientes con episodios recurrentes de sepsis: vigilar estrechamente durante y después de la suspensión 1, 7
• Pacientes con hipotiroidismo o cirrosis: efecto aumentado de los corticosteroides 3, 4

Errores comunes a evitar

• Suspender abruptamente los corticoides después de un uso prolongado 1, 3
• No monitorizar signos de insuficiencia suprarrenal durante la suspensión 1, 5
• Administrar corticoides en sepsis sin shock (grado 1D) 1
• Utilizar dosis altas de corticoides en sepsis, lo que puede ser perjudicial 5, 6
• No proporcionar instrucciones al paciente sobre la importancia de continuar el tratamiento durante situaciones de estrés 4, 7