Relación entre el ACV y el Hiperaldosteronismo
Los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen un riesgo 4,2 veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular en comparación con pacientes con hipertensión primaria con niveles similares de presión arterial. 1
Mecanismos fisiopatológicos
El hiperaldosteronismo primario es una causa importante de hipertensión secundaria que aumenta significativamente el riesgo cerebrovascular a través de varios mecanismos:
- La producción excesiva y autónoma de aldosterona provoca efectos tóxicos en los tejidos que causan mayor daño a órganos diana que la hipertensión primaria 1, 2
- El exceso de aldosterona produce retención de sodio, supresión de la actividad de renina plasmática y aumento de la excreción de potasio, lo que puede causar hipokalemia si es prolongada y severa 1, 2
- El hiperaldosteronismo causa remodelación vascular, fibrosis tisular generalizada, aumento de la rigidez de las grandes arterias y disfunción endotelial, contribuyendo al riesgo de ACV 1, 3
- Los efectos vasculares adversos de la aldosterona ocurren incluso independientemente de sus efectos sobre la presión arterial 3, 4
Evidencia epidemiológica
- Los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen un riesgo 2,58 veces mayor de sufrir un ACV en comparación con pacientes con hipertensión esencial, según un metaanálisis de 31 estudios 3
- El riesgo aumentado de ACV se observa después de una mediana de 8 años desde el diagnóstico de hipertensión 3
- El hiperaldosteronismo primario también aumenta el riesgo de otros eventos cardiovasculares como enfermedad coronaria (OR 1,77), fibrilación auricular (OR 3,52) e insuficiencia cardíaca (OR 2,05) 3, 4
- Este riesgo elevado se observa tanto en pacientes con adenoma productor de aldosterona como en aquellos con hiperplasia adrenal bilateral 3, 5
Factores de riesgo específicos
- Los pacientes con hiperaldosteronismo e historia de hipertensión de inicio temprano y/o ACV a edad temprana (<40 años) pueden tener hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo familiar tipo 1) 1
- El nivel de aldosterona plasmática parece influir en el riesgo cerebrovascular: los pacientes con niveles de aldosterona dentro del rango normal (pero con ratio aldosterona/renina elevado) tienen menor riesgo de eventos cerebrovasculares que aquellos con niveles elevados de aldosterona 6
- El hiperaldosteronismo también aumenta el riesgo de diabetes (OR 1,33), síndrome metabólico (OR 1,53) e hipertrofia ventricular izquierda (OR 2,29), factores que contribuyen indirectamente al riesgo cerebrovascular 3
Diagnóstico y cribado
- Se recomienda el cribado de hiperaldosteronismo primario en adultos con hipertensión que presenten: hipertensión resistente, hipokalemia, masa adrenal descubierta incidentalmente, historia familiar de hipertensión de inicio temprano, o ACV a edad temprana (<40 años) 1, 2
- El cociente aldosterona/actividad de renina plasmática es actualmente el método más preciso y fiable para el cribado de hiperaldosteronismo primario 1
- El valor de corte más comúnmente utilizado es 30 cuando la concentración plasmática de aldosterona se reporta en nanogramos por decilitro (ng/dL) y la actividad de renina plasmática en nanogramos por mililitro por hora (ng/mL/h) 1, 2
Tratamiento y prevención del riesgo cerebrovascular
- Los efectos deletéreos de la producción excesiva de aldosterona son a menudo reversibles con adrenalectomía laparoscópica unilateral o tratamiento con antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) 1, 2
- La adrenalectomía laparoscópica unilateral es el tratamiento de elección para el hiperaldosteronismo primario unilateral, mejorando la presión arterial en casi el 100% de los pacientes y logrando la curación completa de la hipertensión en aproximadamente el 50% de los casos 2
- El tratamiento médico con antagonistas del receptor de mineralocorticoides es la base del manejo para el hiperaldosteronismo primario bilateral, siendo la espironolactona el tratamiento de primera línea 2
- El diagnóstico y tratamiento temprano del hiperaldosteronismo primario es crucial para reducir el riesgo de eventos cerebrovasculares 3, 7, 4
Consideraciones especiales
- El hiperaldosteronismo primario puede ser parte de un espectro de estados de exceso de aldosterona, incluyendo formas intermedias de exceso relativo de aldosterona 1
- Estudios recientes sugieren que el exceso de aldosterona puede jugar un papel incluso en la hipertensión primaria y puede no ser reconocido como contribuyente a la hipertensión resistente 1
- Para pacientes hipertensos con niveles de renina suprimidos, especialmente aquellos con hipertensión no controlada o resistente, es importante ir más allá del cociente aldosterona/renina para medir la excreción urinaria de aldosterona en condiciones de carga de sal 1