Relación entre Fibrilación Auricular e Hiperaldosteronismo: Manejo Recomendado
El tratamiento de pacientes con fibrilación auricular (FA) e hiperaldosteronismo debe incluir antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) como la espironolactona o eplerenona, junto con el manejo estándar de la FA, ya que estos fármacos disminuyen la fibrosis auricular y reducen la susceptibilidad a la FA en esta población. 1
Fisiopatología de la relación
- La aldosterona juega un papel crucial en la inflamación y fibrosis mediada por angiotensina II; en pacientes con hiperaldosteronismo primario, la incidencia de FA está significativamente aumentada 1, 2
- La estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona promueve efectos estructurales y electrofisiológicos en el atrio que aumentan la susceptibilidad a arritmias 1, 3
- Los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen un riesgo elevado de desarrollar FA durante los primeros 3 años después del inicio del tratamiento, independientemente de si reciben tratamiento quirúrgico o médico 3
Algoritmo de tratamiento
1. Tratamiento del hiperaldosteronismo subyacente
- Iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) 1, 4
- Considerar adrenalectomía en casos de adenoma productor de aldosterona 3
- Monitorizar estrechamente durante los primeros 3 años tras el inicio del tratamiento, ya que el riesgo de FA permanece elevado durante este período 3
2. Control de la frecuencia cardíaca en FA
- Para pacientes con función ventricular preservada: betabloqueadores o antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos (como diltiazem o verapamilo) 5
- Para pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida: betabloqueadores como primera línea 5
- Para pacientes con insuficiencia cardíaca y congestión: digoxina o amiodarona intravenosa 5
- Evitar antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada 5
3. Control del ritmo
- Considerar estrategias de control del ritmo para mejorar la calidad de vida 5, 1
- Opciones de cardioversión eléctrica o farmacológica según características del paciente 5, 1
- La ablación con catéter puede considerarse como opción de segunda línea si los fármacos antiarrítmicos fallan 5, 1
4. Anticoagulación
- La anticoagulación debe basarse en el riesgo tromboembólico evaluado mediante la escala CHA₂DS₂-VASc 5, 1
- Mantener la anticoagulación independientemente de si el paciente está en FA o en ritmo sinusal 1, 6
- Los anticoagulantes orales directos (DOAC) o antagonistas de vitamina K son preferibles a la terapia antiplaquetaria 5
Beneficios específicos de los ARM en pacientes con FA e hiperaldosteronismo
- En modelos experimentales, la espironolactona y la eplerenona disminuyen la fibrosis auricular y la susceptibilidad a la FA 1, 4
- El tratamiento con eplerenona se asocia con disminución de FA en pacientes con insuficiencia cardíaca 1, 4
- Los ARM reducen significativamente tanto la FA de nueva aparición como la FA recurrente (OR: 0.48, IC: 0.38-0.60, p<0.001) 4
Seguimiento y monitorización
- Evaluación periódica del control de la frecuencia cardíaca, especialmente durante el ejercicio 5, 1
- Monitorización estrecha durante los primeros 3 años después del inicio del tratamiento del hiperaldosteronismo, período de mayor riesgo para desarrollar FA 3
- Reevaluación regular de la necesidad de anticoagulación y ajuste del tratamiento según evolución clínica 5, 1
- Evaluación ecocardiográfica para valorar función ventricular y cambios estructurales cardíacos 5
Consideraciones especiales
- En pacientes con insuficiencia cardíaca y FA, los inhibidores SGLT2 están recomendados independientemente de la fracción de eyección para reducir el riesgo de hospitalización y muerte cardiovascular 5, 7
- La reducción de peso y el control de otros factores de riesgo (hipertensión, diabetes, apnea del sueño) son fundamentales como parte del manejo integral 5
- Los pacientes con hiperaldosteronismo tratados con antagonistas de receptores de mineralocorticoides tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular no fatal en comparación con pacientes con hipertensión esencial 3