What is the treatment and pathophysiology of ischemic stroke?

Fisiopatología y Tratamiento del Evento Vascular Cerebral Isquémico

El tratamiento del evento vascular cerebral isquémico debe ser inmediato, considerando la administración de alteplasa intravenosa dentro de las primeras 4.5 horas y terapia endovascular mecánica para oclusiones de grandes vasos, ya que ambas intervenciones son altamente dependientes del tiempo para reducir la morbimortalidad. 1

Fisiopatología

• El evento vascular cerebral isquémico ocurre cuando hay una oclusión de un vaso sanguíneo cerebral, lo que interrumpe el flujo sanguíneo y causa isquemia del tejido cerebral 1
• Las oclusiones de grandes vasos (como la arteria carótida intracraneal y segmento M1) son particularmente graves y tienen menor probabilidad de recanalizar solo con alteplasa 1
• Cada 30 minutos de retraso en la recanalización disminuye la probabilidad de un buen resultado funcional entre 8% y 14% 1
• La isquemia cerebral produce una cascada de eventos bioquímicos que incluyen liberación de aminoácidos excitatorios, flujos transmembrana de calcio, activación intracelular de proteasas, apoptosis, daño por radicales libres y respuestas inflamatorias 1

Evaluación Inicial

• Todo paciente con sospecha de EVC isquémico debe ser evaluado inmediatamente como una emergencia que amenaza la vida 1
• Se debe realizar una evaluación neurológica urgente y estudios de imagen cerebral (TC o RM) para descartar hemorragia y determinar elegibilidad para terapias de reperfusión 2
• Es esencial utilizar una escala validada de severidad de EVC (como NIHSS) para evaluar el déficit neurológico 2
• Las preguntas críticas que deben responderse mediante neuroimagen son:
  1. ¿Hay evidencia de hemorragia intracraneal?
  2. ¿Existe oclusión vascular y dónde está localizada?
  3. ¿Cuál es la relación riesgo/beneficio del tratamiento? 1

Tratamiento Agudo

Medidas Generales

• Proteger vía aérea, respiración y circulación, especialmente en pacientes gravemente enfermos o comatosos 1
• Administrar oxígeno suplementario para mantener saturación ≥94% 2
• Corregir hipotensión e hipovolemia para mantener niveles adecuados de perfusión sistémica 2
• Monitorizar y controlar la glucemia, tratando la hiperglucemia para mantener niveles <300 mg/dL 3
• Tratar fuentes de fiebre y usar antipiréticos para temperaturas elevadas 3

Manejo de la Presión Arterial

• En pacientes que no reciben terapias de reperfusión, evitar el tratamiento antihipertensivo a menos que la presión arterial sistólica sea >220 mmHg o la diastólica >120 mmHg 1, 2
• El tratamiento urgente de hipertensión está indicado si hay infarto agudo de miocardio, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo o preeclampsia/eclampsia 1, 2
• Para pacientes candidatos a trombolisis, la presión arterial debe ser <185/110 mmHg antes de administrar rtPA 1, 3

Terapias de Reperfusión

• Administración intravenosa de alteplasa (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) para pacientes seleccionados dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas 1, 2
• Trombectomía mecánica para pacientes con oclusión de grandes vasos dentro de las primeras 6-24 horas, según criterios específicos de imagen 2, 3
• Un enfoque combinado de terapia endovascular utilizando stent retrievers y aspiración es la forma más efectiva de lograr una reperfusión completa de primer paso 1
• La terapia trombolítica intraarterial puede ser una opción para pacientes después de 3 horas del inicio del EVC, aunque los criterios de selección y efectividad no están completamente establecidos 1

Terapia Antitrombótica

• La aspirina debe administrarse dentro de las primeras 24-48 horas del inicio del EVC en la mayoría de los pacientes 1
• No se recomienda la administración de aspirina como terapia adyuvante dentro de las 24 horas posteriores al uso de agentes trombolíticos 1
• La administración urgente de anticoagulantes no ha demostrado reducir el riesgo de EVC recurrente temprano ni mejorar los resultados 1

Neuroprotección

• Actualmente no hay agentes farmacológicos con acciones neuroprotectoras que hayan demostrado mejorar los resultados después de un EVC isquémico agudo 2, 4
• El edaravone, un eliminador de radicales libres, se utiliza en algunos países para minimizar el daño del tejido cerebral 4

Manejo de Complicaciones

• No se recomiendan corticosteroides para el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal 1, 2
• Se recomienda terapia osmótica e hiperventilación para pacientes que se deterioran 1, 3
• La descompresión quirúrgica y evacuación de grandes infartos cerebelosos que causan compresión del tronco cerebral e hidrocefalia está recomendada 1, 2
• Las convulsiones recurrentes deben tratarse como cualquier otra afección neurológica aguda, pero no se recomienda la administración profiláctica de anticonvulsivantes 1

Rehabilitación y Cuidados de Apoyo

• La evaluación inicial por profesionales de rehabilitación debe realizarse dentro de las 48 horas posteriores a la admisión 2, 3
• La terapia de rehabilitación debe comenzar tan pronto como sea posible una vez que el paciente esté médicamente estable 2, 5
• La actividad fuera de la cama, breve y frecuente, que involucre sentarse activamente, ponerse de pie y caminar, debe comenzar dentro de las 24 horas si no existen contraindicaciones 3

Prevención Secundaria

• Identificar la etiología del EVC para guiar las estrategias de prevención secundaria 3, 5
• Iniciar terapia antitrombótica apropiada antes del alta 3
• Abordar factores de riesgo modificables como hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y tabaquismo 6, 5
• La terapia antiagregante plaquetaria (aspirina, clopidogrel, cilostazol) se utiliza para EVC aterotrombótico y lacunar, mientras que la terapia anticoagulante (warfarina y anticoagulantes orales directos) se usa para embolia cerebral cardiogénica 4, 6

Errores Comunes y Precauciones

• Los retrasos en el reconocimiento y tratamiento empeoran significativamente los resultados 1, 3
• Los criterios de tratamiento excesivamente selectivos pueden excluir a pacientes que podrían beneficiarse de la terapia 3
• El control inadecuado de la presión arterial antes de la trombolisis aumenta el riesgo hemorrágico 1, 3
• No monitorear ni tratar complicaciones (dificultades para tragar, infecciones, tromboembolia venosa) puede empeorar los resultados 3