Manejo del Accidente Cerebrovascular Isquémico
El tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico debe iniciarse inmediatamente con la evaluación urgente para determinar si el paciente es candidato a terapia trombolítica con rtPA intravenoso, que debe administrarse dentro de las primeras 3 horas (hasta 4.5 horas en casos seleccionados) tras el inicio de los síntomas. 1
Evaluación inicial y diagnóstico
- La evaluación inicial debe ser rápida y enfocada en confirmar que los déficits son causados por un accidente cerebrovascular isquémico y no por otra patología, especialmente hemorragia intracraneal 1
- Se debe realizar una tomografía computarizada sin contraste (NECT) de manera urgente para descartar hemorragia y evaluar signos tempranos de isquemia 1
- La determinación exacta del momento de inicio de los síntomas es crucial para decidir la elegibilidad para terapias de reperfusión 1
- Se deben monitorizar y estabilizar las funciones vitales (vía aérea, respiración y circulación) 1
Tratamiento trombolítico
- Administración intravenosa de rtPA (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) en pacientes cuidadosamente seleccionados dentro de las primeras 3 horas del inicio de los síntomas 1
- La ventana terapéutica puede extenderse hasta 4.5 horas en pacientes seleccionados que cumplan criterios específicos 1, 2
- Contraindicaciones importantes incluyen: hemorragia intracraneal, cirugía mayor reciente, trauma craneal, presión arterial no controlada y coagulopatías 1
- La trombectomía mecánica está indicada en pacientes con oclusión de gran vaso de circulación anterior dentro de las primeras 6 horas, y puede extenderse hasta 24 horas en casos seleccionados con criterios de imagen específicos 2, 3
Manejo médico general
- Control estricto de la presión arterial: reducir cautelosamente la presión arterial elevada, especialmente en pacientes que reciben trombolíticos 1
- Monitorización cardíaca continua durante al menos las primeras 24 horas para detectar arritmias, especialmente fibrilación auricular 1
- Control de la glucemia: normalizar niveles de glucosa que estén por debajo de 50 mg/dL o por encima de 400 mg/dL 1
- Manejo de la temperatura: tratar agresivamente la fiebre, ya que empeora el daño neurológico 1
- Prevención de complicaciones: neumonía, infecciones urinarias, trombosis venosa profunda y úlceras por presión 1
Manejo del edema cerebral y complicaciones neurológicas
- Monitorización estrecha del estado neurológico para detectar deterioro temprano 1
- El edema cerebral suele alcanzar su máximo entre 3-4 días después del evento, pero puede acelerarse en casos de reperfusión temprana de tejido necrótico 1
- En pacientes con infartos extensos o de fosa posterior, vigilar signos de hipertensión intracraneal 1
- Considerar medidas para reducir la presión intracraneal en casos de edema cerebral significativo 1
Prevención secundaria temprana
- Iniciar terapia antiagregante plaquetaria dentro de las primeras 48 horas en pacientes que no recibieron trombolíticos 1
- En pacientes con AIT de alto riesgo o ACV menor no cardioembólico, considerar terapia antiagregante dual (aspirina y clopidogrel) durante las primeras 3 semanas, seguida de monoterapia 2, 4
- Para pacientes con ACV cardioembólico (por ejemplo, fibrilación auricular), iniciar anticoagulación en el momento adecuado según el tamaño del infarto 4
- Evaluación temprana de factores de riesgo modificables: hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo 4
Rehabilitación y cuidados posteriores
- Iniciar movilización temprana cuando sea apropiado para prevenir complicaciones 1
- Evaluación de la deglución antes de iniciar alimentación oral para prevenir aspiración 1
- Implementar un enfoque multidisciplinario para la rehabilitación, incluyendo terapia física, ocupacional y del habla 1, 4
- Tratar complicaciones comunes post-ACV como depresión, dolor y espasticidad 4
Consideraciones organizativas
- El manejo en unidades especializadas de ACV mejora significativamente los resultados 1
- Utilizar protocolos y vías clínicas estandarizadas para optimizar la atención 1
- La coordinación entre servicios de emergencia prehospitalarios y centros de ACV es fundamental para reducir los tiempos hasta el tratamiento 1, 5
El manejo óptimo del ACV isquémico requiere una respuesta rápida y coordinada, con énfasis en la identificación temprana, tratamiento de reperfusión cuando sea apropiado, prevención de complicaciones y rehabilitación integral para maximizar la recuperación funcional y reducir la morbimortalidad 1, 5.