Manejo de la Desproporción Céfalo-Pélvica (DCP)
La desproporción céfalo-pélvica (DCP) requiere una evaluación cefalopelvimétrica exhaustiva y, cuando se confirma, la cesárea es la opción más segura para evitar daños maternos y fetales. 1
Diagnóstico de DCP
Factores de riesgo
- La DCP ocurre en 25-30% de los casos con alteraciones en la fase activa del trabajo de parto 1
- Factores maternos asociados:
Factores fetales asociados
- Macrosomía fetal 1
- Hidrocefalia 1
- Malposición (occipito-posterior o transversa) 1
- Malpresentación (asinclitismo marcado, presentación de frente o cara) 1
- Circunferencia cefálica ≥34.8 cm (sensibilidad 88%, especificidad 74%) 3
Signos durante el trabajo de parto
- Detención de la dilatación después de 5 cm, que no responde a la estimulación con oxitocina 4
- Moldeamiento excesivo, deflexión o asinclitismo de la cabeza fetal sin descenso 1
- Detención en fase activa (40-50% de los casos tienen DCP concomitante) 1
- Fase de desaceleración prolongada (mayor frecuencia de DCP que en fase activa protráctil) 1
Evaluación
Cefalopelvimetría
- Es vital realizar una evaluación cefalopelvimétrica completa antes de continuar con oxitocina o considerar un parto vaginal operatorio 1
- El índice de circunferencia cefalopélvica del plano medio (MP-CPCI), que representa la relación entre la circunferencia cefálica y la circunferencia pélvica, puede ser útil:
- MP-CPCI ≥100% aumenta el riesgo de cesárea por DCP (OR 3.56)
- MP-CPCI ≥110% tiene OR de 21.44 para cesárea por DCP 5
Evaluación del descenso
- Es esencial diferenciar entre moldeamiento y descenso real mediante palpación suprapúbica seriada de la base del cráneo fetal 1
- Monitorizar el progreso de la dilatación cervical y comparar la pendiente antes y después del tratamiento con oxitocina 1
Manejo
Cuando se confirma o sospecha DCP
- La cesárea es la opción más segura y prudente cuando hay evidencia de DCP o no puede descartarse con certeza razonable 1
- La oxitocina está contraindicada cuando hay evidencia de DCP 1, 6
- Es preferible errar por el lado de la intervención mediante cesárea ante la incertidumbre sobre el daño potencial que permitir el trabajo de parto con la falsa esperanza de que pueda ocurrir un parto vaginal seguro 1
Cuando se descarta DCP
- Si se descarta la DCP, el parto vaginal es preferible, siempre que no resulte difícil 1
- La estimulación con oxitocina puede considerarse para mejorar las contracciones deficientes:
- La respuesta óptima es el aumento de contracciones uterinas y progreso aceptable en la dilatación cervical 1
- Si no hay dilatación post-detención, se debe proceder a cesárea 1
- La mayoría de los trastornos de detención responderán a la infusión de oxitocina con progreso adicional en la dilatación dentro de 4 horas (aunque evidencia reciente sugiere que 2 horas es más seguro) 1
Consideraciones para cesáreas previas por DCP
- El 68% de las pacientes con diagnóstico estricto de DCP en su primer parto pueden tener partos vaginales exitosos en embarazos posteriores 4
- El éxito es mayor (80%) cuando el segundo bebé es más pequeño que el primero 4
Advertencias y precauciones
- La ruptura artificial de membranas para una detención de la dilatación no tiene pruebas objetivas de ser un tratamiento útil 1
- Los riesgos de daño a la madre y al feto son demasiado grandes para contemplar un intento de parto vaginal cuando hay DCP, que es poco probable que se logre de manera segura 1
- Una fase de desaceleración prolongada con cualquier trastorno del descenso fetal hace que el parto vaginal seguro sea muy improbable 1
- La DCP no diagnosticada previamente puede aumentar la morbilidad y mortalidad materna y perinatal 3