What is the management of intracranial hypertension with acetazolamide?

Manejo de la Hipertensión Intracraneal con Acetazolamida

La acetazolamida es un tratamiento de primera línea para la hipertensión intracraneal idiopática (HII) con una dosis inicial recomendada de 250-500 mg dos veces al día, que puede aumentarse gradualmente según tolerancia, aunque no está recomendada para el tratamiento del dolor de cabeza como síntoma aislado. 1

Dosificación y Administración

• La dosis inicial recomendada es de 250-500 mg dos veces al día, con titulación gradual según la respuesta clínica 1
• En el estudio IIHTT (Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial), se utilizó una dosis máxima de 4 g diarios, con el 44% de los participantes alcanzando esta dosis, aunque la mayoría toleró 1 g/día 1
• La administración debe realizarse cada 8 horas para respetar su cinética farmacológica 2
• El tratamiento debe continuarse durante varios meses y la reducción de la dosis debe ser progresiva 2
• No existe consenso sobre el uso de acetazolamida de liberación normal versus liberación modificada 1

Eficacia Clínica

• La acetazolamida ha demostrado reducir significativamente la presión intracraneal, con evidencia directa de disminución de 32.0 ± 7.4 cm H₂O a 21.9 ± 7.5 cm H₂O en un período de 4-6 horas después de la administración oral 3
• En el estudio IIHTT, la acetazolamida combinada con una dieta baja en sodio y reducción de peso mostró una mejora modesta pero significativa en la función del campo visual en comparación con placebo (mejora en la desviación media perimétrica de 1.43 dB vs 0.71 dB) 4
• También se observaron mejoras significativas en el grado de papiledema y en la calidad de vida relacionada con la visión 4
• La acetazolamida contribuye a la pérdida de peso, lo que puede ser un mecanismo adicional para reducir la presión intracraneal 5, 4

Efectos Adversos y Monitorización

• Los pacientes deben ser advertidos sobre los efectos secundarios comunes que incluyen: diarrea, disgeusia, fatiga, náuseas, parestesias, tinnitus, vómitos, depresión y, raramente, cálculos renales 1
• La acidosis metabólica es común durante el tratamiento con acetazolamida, pero no siempre se correlaciona con manifestaciones clínicas 6
• Aproximadamente el 48% de los pacientes pueden discontinuar el tratamiento con dosis medias de 1.5 g debido a efectos secundarios 1
• Se recomienda la suplementación con potasio para prevenir la hipopotasemia 2
• Las pruebas de sangre durante el tratamiento con acetazolamida deben basarse en el juicio clínico más que en un protocolo fijo 6

Alternativas Terapéuticas

• El topiramato puede ser una alternativa eficaz, con la ventaja adicional de promover la pérdida de peso 1, 5
• Cuando se prescribe topiramato, se debe informar a las mujeres que puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales/hormonales 1
• Los pacientes deben ser advertidos sobre los efectos secundarios del topiramato, incluyendo depresión, enlentecimiento cognitivo y riesgos teratogénicos 1
• Otros diuréticos como furosemida, amilorida y coamilofruse se utilizan como terapias alternativas, aunque su papel no está bien establecido 1

Consideraciones Especiales

• La acetazolamida no ha demostrado ser efectiva para el tratamiento del dolor de cabeza como síntoma aislado en HII 1
• Las punciones lumbares no se recomiendan habitualmente para el tratamiento del dolor de cabeza en HII 1
• En la hipertensión intracraneal asociada a infecciones como la criptococosis, la acetazolamida y los corticosteroides no están recomendados para controlar la presión intracraneal elevada 1
• En el trauma craneoencefálico severo, se prefiere el manitol o la solución salina hipertónica sobre la acetazolamida para el tratamiento de la hipertensión intracraneal amenazante 1

Algoritmo de Manejo

1. Confirmar el diagnóstico de hipertensión intracraneal (medición de presión de apertura en punción lumbar)
2. Iniciar acetazolamida 250-500 mg dos veces al día
3. Titular gradualmente hasta la dosis máxima tolerada (hasta 4 g/día)
4. Monitorizar la respuesta clínica (síntomas visuales, papiledema)
5. Mantener el tratamiento durante varios meses
6. Reducir la dosis gradualmente al discontinuar
7. Si hay intolerancia o respuesta inadecuada, considerar topiramato como alternativa