What is the initial management of grade I or II hepatic encephalopathy?

Clínica de la Encefalopatía Hepática Grado I y II

La encefalopatía hepática (EH) grado I y II se caracteriza por alteraciones cognitivas leves a moderadas que requieren identificación temprana y tratamiento con lactulose como primera línea, ajustando la dosis para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias. 1

Manifestaciones Clínicas por Grado

Encefalopatía Hepática Grado I:

• Alteraciones leves del estado de conciencia 1
• Cambios sutiles en la personalidad o comportamiento 1
• Disminución de la atención 1
• Alteraciones del sueño (inversión del ciclo sueño-vigilia) 1
• Irritabilidad o apatía 1
• Dificultad para realizar tareas cognitivas complejas 1

Encefalopatía Hepática Grado II:

• Desorientación leve (especialmente temporal) 1
• Letargia o apatía más pronunciada 1
• Comportamiento inapropiado 1
• Asterixis (temblor aleteante de las manos) evidente 1
• Habla disártrica o lenta 1
• Alteraciones evidentes en pruebas psicométricas 1
• Capacidad para comunicarse, pero con dificultad 1

Manejo Inicial

1. Identificación y corrección de factores precipitantes:

• Esta es la piedra angular del manejo, pudiendo resolver hasta el 90% de los casos 1
• Factores precipitantes comunes:
  • Infecciones 1
  • Hemorragia gastrointestinal 1
  • Estreñimiento 1
  • Deshidratación 1
  • Alteraciones electrolíticas 1
  • Medicamentos sedantes 1

2. Tratamiento farmacológico:

• Primera línea: Lactulose 1

  • Dosis: Titular hasta lograr 2-3 deposiciones blandas diarias 1, 2
  • Mecanismo: Acidifica el tracto intestinal e inhibe la producción de amonio 3
  • Administración: Vía oral o por sonda nasogástrica en pacientes que no pueden tragar 1

• Segunda línea o terapia adicional: Rifaximina 1, 4

  • Indicada cuando hay recurrencia de episodios a pesar del uso de lactulose 1
  • Dosis: 550 mg dos veces al día 4
  • Mecanismo: Reduce la flora intestinal productora de amonio 3, 5

3. Monitorización:

• Evaluación regular del estado mental 1
• Seguimiento de la frecuencia y consistencia de las deposiciones 6
• Evaluación de la respuesta al tratamiento 1

Consideraciones Importantes

• La EH grado I y II no suele requerir ingreso en UCI, a diferencia de los grados III y IV 1
• El primer episodio de EH debe motivar una evaluación para trasplante hepático 1
• La profilaxis secundaria con lactulose está indicada después del primer episodio 1
• La rifaximina se recomienda como adyuvante a lactulose tras episodios recurrentes 1
• La determinación aislada de amonio en sangre no aporta valor diagnóstico, pronóstico ni de estadificación 1

Errores comunes a evitar

• No buscar factores precipitantes (causa del 90% de los casos) 1
• No titular adecuadamente la dosis de lactulose (objetivo: 2-3 deposiciones/día) 1, 2
• Confundir la EH con otras causas de alteración del estado mental 1
• No considerar la profilaxis secundaria después del primer episodio 1
• Depender exclusivamente de los niveles de amonio para el diagnóstico 1