Causas de Hiperbilirrubinemia Indirecta
Las principales causas de hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) incluyen trastornos prehepáticos como anemias hemolíticas, causas intrahepáticas como el Síndrome de Gilbert, y condiciones que afectan el metabolismo de la bilirrubina. 1
Causas Prehepáticas (Aumento de Producción)
- Anemias hemolíticas: incluyen anemia de células falciformes, talasemia, esferocitosis hereditaria y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, que aumentan la producción de bilirrubina, sobrepasando la capacidad de conjugación hepática 1, 2
- Reabsorción de hematomas extensos: puede causar elevación transitoria de bilirrubina no conjugada 1
- Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD): causa hiperbilirrubinemia indirecta severa, especialmente en neonatos 2
Causas Intrahepáticas (Alteración en la Captación o Conjugación)
- Síndrome de Gilbert: trastorno hereditario benigno que afecta al 5-10% de la población, caracterizado por actividad reducida de la enzima uridina 5'-difosfato-glucuronil-transferasa (UGT), causando hiperbilirrubinemia no conjugada intermitente 3
- Síndrome de Crigler-Najjar: deficiencia severa o completa de UGT, causando hiperbilirrubinemia no conjugada más grave que el Síndrome de Gilbert 4
- Hepatitis viral: en fases iniciales puede presentar predominio de hiperbilirrubinemia indirecta 1
- Enfermedad hepática alcohólica: altera la función de los hepatocitos y el metabolismo de la bilirrubina 1
- Hepatitis autoinmune: puede causar daño a los hepatocitos mediado por el sistema inmune, afectando el procesamiento de la bilirrubina 1
- Lesión hepática inducida por medicamentos: algunos fármacos pueden alterar la captación o conjugación de la bilirrubina 1
Causas Neonatales
- Hiperbilirrubinemia neonatal fisiológica: aumento fisiológico de bilirrubina no conjugada en recién nacidos, más común y pronunciado en prematuros (80% de prematuros vs 60% de término) 5
- Incompatibilidad sanguínea materno-fetal: causa hemólisis y aumento de producción de bilirrubina 5
- Inmadurez hepática: especialmente en prematuros, reduce la capacidad de conjugación 6
- Policitemia neonatal: mayor masa eritrocitaria que al degradarse produce más bilirrubina 5
Consideraciones Diagnósticas
- Para confirmar el Síndrome de Gilbert, la bilirrubina conjugada debe ser menos del 20-30% de la bilirrubina total, en ausencia de hemólisis 3
- Los niveles de bilirrubina total en el Síndrome de Gilbert generalmente están levemente elevados, rara vez superan los 4-5 mg/dL 3
- Es importante diferenciar entre hiperbilirrubinemia directa (conjugada) e indirecta (no conjugada), ya que indican diferentes patologías 3
- Cuando la hiperbilirrubinemia es causada por lesión hepática inducida por medicamentos (DILI), la fracción de bilirrubina directa generalmente es mayor al 35% 3
Puntos Clave para el Manejo
- En pacientes con hiperbilirrubinemia indirecta aislada y leve en adultos asintomáticos, se debe evaluar Síndrome de Gilbert, hemólisis y medicamentos que puedan causarla 3
- Las pruebas genéticas para mutaciones del gen UGT pueden considerarse cuando el diagnóstico no está claro 3
- En neonatos, la fototerapia temprana es el pilar del tratamiento para prevenir la encefalopatía por bilirrubina 6, 7
- Los recién nacidos prematuros tienen mayor riesgo de disfunción neurológica inducida por bilirrubina a niveles más bajos que los nacidos a término 6
Es fundamental identificar correctamente la causa de la hiperbilirrubinemia indirecta para evitar pruebas diagnósticas innecesarias, asignación incorrecta de causalidad y tratamientos inadecuados 3.